Cada PARCHE contiene:

Tartrato de rivastigmina
equivalente a    18 mg
de rivastigmina

Excipiente, c.s. 1 parche.

Tratamiento de pacientes con demencia leve o moderada de tipo Alzheimer, también denominada enfermedad de Alzheimer.

Tratamiento de pacientes con demencia leve o moderada grave asociada con la enfermedad de Parkinson.

Propiedades farmacocinéticas:

Absorción: La rivastigmina de los parches de EXELON^® se absorbe lentamente. Después de administrar la primera dosis, las concentraciones del principio activo en el plasma se detectan con un retraso de entre media hora y  una hora. Luego, las concentraciones plasmáticas aumentan paulatinamente hasta alcanzar valores cercanos a los máximos normalmente después de 8 horas, y, el valor máximo (Cmáx) es alcanzado entre 10 y 16 horas. A partir de ese momento, las concentraciones plasmáticas descienden suavemente a lo largo del periodo de aplicación de 24 horas. Con la administración repetida (en el estado estable), justo después de reemplazar el parche anterior por uno nuevo, las concentraciones plasmáticas descienden de forma lenta durante unos 40 minutos en promedio, hasta que la velocidad de absorción del principio activo liberado por el nuevo parche supera a la de eliminación, momento en que dichas concentraciones aumentan nuevamente hasta alcanzar un nuevo máximo en torno a las 8 horas.

En el estado estable, el descenso en los niveles es de aproximadamente la mitad (50%) de las cifras máximas, contrariamente a lo que sucede en la administración oral, en que las concentraciones decaen hasta ser prácticamente indetectables en el intervalo entre dos tomas (véase figura 1).Se observa el mismo curso de concentraciones plasmáticas con todos los parches (tamaños) investigados de EXELON^® (parches de 5 a 20 cm²). La exposición a rivastigmina (Cmáx y ABC), si bien es menos pronunciada que con la formulación oral, aumenta de forma más que proporcional a la dosis conforme se utilizan parches de mayor tamaño. Al ir escalando del parche de EXELON^® de 5 cm al de 20 cm, el incremento del ABC de rivastigimina relativa a la menor dosis del parche de EXELON^® 5 es 2.6, 4.9 y 7.8 veces para el parche de EXELON^® 10, parche de EXELON^® 15 y parche de EXELON^® 20 respectivamente. El índice de fluctuación (FI), que es una medida de la diferencia relativa entre las concentraciones máximas y las concentraciones mínimas ([Cmáx-Cmín]/Cavg), variaba entre 0.57 y 0.77 con un parche, de modo que la fluctuación entre las concentraciones máxima y mínima es mucho menor que la que se observa con la formulación oral (FI = de 3.96 a 6.24). A juzgar por el modelo de compartimentos, el parche de 20 cm² de EXELON^® suministra una exposición (ABC_24horas) al paciente típico equivalente a la de una dosis oral de 9 a 10 mg dos veces al día (es decir, 18 a 20 mg/día), mientras que el parche a 10 cm² proporciona una exposición equivalente a la de una dosis oral de alrededor de 6 mg dos veces al día (es decir, 12 mg/día).

Figura 1. Concentraciones plasmáticas de rivastigmina después de la aplicación dérmica del parche durante 24 horas (diagrama superior) o de la administración de cápsulas dos veces al día por vía oral (diagrama inferior).

En un estudio de administración de dosis únicas en que el parche se comparó directamente con la cápsula, la variabilidad interindividual de las magnitudes farmacocinéticas de rivastigmina (normalizada en: dosis/kg de peso corporal) fue de 43% (Cmáx) y de 49% (ABC_0-24horas) con el parche, frente a 74 y 103%, respectivamente, con la cápsula oral. En un estudio de administración repetida en pacientes con demencia tipo Alzheimer en estado estable se observó asimismo una menor variabilidad interindividual de las magnitudes farmacocinéticas de rivastigmina con el parche que con la cápsula oral. La variabilidad interindividual fue como máximo de 45% (Cmáx) y 43% (ABC_0-24horas) con el parche, y de 71 y 73%, respectivamente, con la formulación oral.

Es los pacientes con enfermedad de Alzheimer, la exposición farmacológica (a la rivastigmina y al metabolito NAP226-90) en el estado estable se correlaciona con el peso corporal. Tomando como referencia un paciente de 65 kg de peso, las concentraciones de rivastigmina en el estado estable de un paciente de 35 kg serán aproximadamente del doble y las de un paciente de 100 kg aproximadamente iguales a la mitad. El efecto del peso corporal sobre la exposición farmacológica exige prestar una atención especial a la hora de aumentar la dosis en pacientes de bajo peso (véase Dosis y vía de administración).

La rivastigmina se libera adecuadamente del parche transdérmico en el plazo de 24 horas de aplicación dérmica; se libera del sistema aproximadamente 50% de la carga de fármaco.

La exposición (ABCµ) a la rivastigmina (y al metabolito NAP266-90) es máxima cuando se aplica el parche en la parte superior de la espalda, el pecho o el brazo. Llegado el caso de que no fuera posible aplicar el parche en alguno de esos tres sitios, todavía se puede aplicar sobre el abdomen o el muslo, aunque el médico debe tener presente que la exposición plasmática a la rivastigmina asociada con dichos sitios es entre 20 y 30% menor.

No se apreció ninguna acumulación importante de rivastigmina o del metabolito NAP266-90 en el plasma de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, salvo que las concentraciones plasmáticas del segundo día eran mayores que las del primero con los parches.

Distribución: La rivastigmina se une moderadamente a proteínas plasmáticas (en aproximadamente 40%). Atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica y tiene un volumen aparente de distribución entre 1.8 y 2.7 l/kg.

Metabolismo: La rivastigmina se metabolizada de forma rápida y extensa, con una vida media de eliminación aparente en el plasma aproximada a 3.4 horas del retiro de un parche. La eliminación se ve limitada por la velocidad de absorción (cinética flip-flop), lo cual explica la mayor vida media que se logra con la aplicación del parche (t½ de 3.4 horas) que con la administración oral o intravenosa (t½ de 1.4 a 1.7 horas).

El fármaco se transforma principalmente en el metabolito descarbamilado mediante una reacción de hidrólisis catalizada por la colinesterasa. Dicho metabolito produce una inhibición mínima de la acetilcolinesterasa in vitro (< 10%). Los estudios realizados in vitro y con animales indican que las principales isoformas del citocromo P-450, desempeñan un papel mínimo en la biotransformación de la rivastigmina.

La depuración (clearance) total plasmática de rivastigmina fue de unos 130 litros/hora tras una dosis intravenosa de 0.2 mg y de 70 litros/hora tras una dosis intravenosa de 2.7 mg, lo cual es coherente con una farmacocinéti- ca de rivastigmina no lineal y sobreproporcional debido a la saturación de su eliminación.

La razón de ABCµ entre el metabolito y el compuesto original fue de 0.7 con el parche y de 3.5 con la administración oral, lo cual revela que la transformación metabólica es mucho menor con el tratamiento dérmico.

Se forma una cantidad menor de NAP226-90 tras la aplicación de un parche, presuntamente debido a la falta de metabolismo presistémico (primer paso por el hígado).

Eliminación: Se detectan cantidades ínfimas de rivastigmina inalterada en la orina; la excreción renal de metabolitos es la vía de eliminación principal.

Tras la administración de ¹⁴C-rivastigmina, la eliminación renal durante 24 horas es rápida y prácticamente completa (> 90%). Menos de 1% de la dosis administrada se excreta en las heces.

Ancianos: La edad no afectó la exposición a la rivastigmina en los pacientes con enfermedad de Alzheimer tratados con parches de EXELON^®.

Pacientes con insuficiencia hepática: No se realizó ningún estudio con los parches de EXELON^® en individuos con insuficiencia hepática. Tras la administración oral, la Cmáx y el ABC de rivastigmina fueron 60% superiores y más de dos veces mayores, respectivamente, en los individuos con insuficiencia hepática leve o moderada en comparación con los individuos sanos.

Pacientes con insuficiencia renal: No se realizó ningún estudio con los parches de EXELON^® en individuos con insuficiencia renal.

Tras la administración oral, la Cmáx y el ABC de rivastigmina se elevaron más del doble en los pacientes con Alzheimer e insuficiencia renal moderada en comparación con los individuos sanos; no obstante, no se apreciaron cambios en la Cmáx ni en el ABC de rivastigmina en los pacientes con Alzheimer e insuficiencia renal grave.

Propiedades farmacodinámicas:

Grupo farmacoterapéutico: Inhibidor selectivo de la colinesterasa a nivel cerebral, código ATC: N06DA03.

Los cambios patológicos asociados a las demencias como en la enfermedad de Alzheimer afectan las vías neuronales colinérgicas que se extienden desde el prosencéfalo hasta la corteza cerebral y el hipocampo. Estas vías guardan relación con la atención, el aprendizaje y la memoria, y con otros procesos cognitivos.

La rivastigmina, un inhibidor cerebroselectivo de la acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa de la clase del carbamato, facilita la neurotransmisión colinérgica mediante la desaceleración de la degradación de la acetilcolina liberada por las neuronas colinérgicas funcionalmente activas. Los estudios en animales indican que la rivastigmina aumenta selectivamente la disponibilidad de acetilcolina en la corteza y el hipocampo.

Por consiguiente EXELON^® puede mejorar los déficits cognitivos que se asocian con la enfermedad de Alzheimer y con la enfermedad de Parkinson por vía colinérgica.

Además, existen indicios de que la inhibición de la colinesterasa podría desacelerar la formación de fragmentos amiloidógenos de la proteína precursora del amiloide ß y, por ende, de las placas de amiloide, que son una de las principales características patológicas de la enfermedad Alzheimer.

La rivastigmina interactúa con sus enzimas diana y forma un complejo unido covalentemente que las inactiva de forma pasajera. En los varones jóvenes sanos, una dosis oral de 3.0 mg disminuye la actividad de la acetilcolinesterasa en el líquido cefalorraquídeo en aproximadamente 40% en la hora y media que sigue a la administración.

La actividad de la enzima regresa a su nivel inicial cerca de 9 horas después de producido el efecto inhibitorio máximo. En los voluntarios jóvenes sanos, la actividad butirilcolinesterasa en el líquido cefalorraquídeo se inhibía temporalmente y al cabo de unas 3.6 horas, ya no se diferenciaba de la inicial.

En los pacientes con enfermedad de Alzheimer, la inhibición de la acetilcolinesterasa por parte de la rivastigmina en el líquido cefalorraquídeo resultó proporcional a la dosis hasta los 6 mg dos veces al día, que fue la mayor dosis estudiada.

La inhibición de la actividad butirilcolinesterasa por parte de la rivastigmina en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes con enfermedad de Alzheimer era equiparable a la de la acetilcolinesterasa, observándose una variación de más de 60% con respecto al inicio tras la administración de 6 mg dos veces al día.

El efecto de la rivastigmina sobre la actividad de la acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa se mantenía después de 12 meses de administración, que fue el mayor tiempo estudiado. Se encontraron correlaciones estadísticamente significativas entre el grado de inhibición de la acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa por parte de la rivastigmina en el líquido cefalorraquídeo y las variaciones en una variable compuesta de actividad cognitiva en los pacientes con enfermedad de Alzheimer; no obstante, únicamente la inhibición de la butirilcolinesterasa en el líquido cefalorraquídeo se correlacionaba de manera significativa y sistemática con mejorías en las pruebas secundarias de rapidez, atención y memoria.

Estudios clínicos en la demencia de Alzheimer: Se comprobó la eficacia de los parches de EXELON^® en los pacientes con demencia de Alzheimer en un estudio de 24 semanas de duración, doble-ciego y en la fase de extensión abierta.

Los pacientes que participaron en dicho estudio obtuvieron una puntuación de entre 10 y 20 en el exámen cognoscitivo MiniMental (MMSE). Se determinó la eficacia con instrumentos independientes que permitieron evaluar esferas específicas a intervalos periódicos durante el periodo terapéutico de 24 semanas.

Dichos instrumentos fueron: la subescala cognitiva de la escala de evaluación de la enfermedad de Alzheimer o ADAS-Cog (medida de la capacidad intelectual basada en el desempeño), la escala CGIC del ADCS (ADCS-CGIC: evaluación global completa del paciente por parte del médico; incluye la opinión del cuidador) y las ADL del ADCS (ADCS-ADL: actividades de la vida diaria calificadas por el cuidador, como el aseo personal, la alimentación, vestirse, las tareas domésticas, hacer las compras, la retención de la capacidad para orientarse con respecto al entorno y  la participación en actividades relacionadas con el presupuesto familiar).

Los resultados de los tres instrumentos de evaluación en el periodo de 24 semanas se resumen en la tabla 3.

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En la tabla 4, se presentan los resultados del estudio de 24 semanas obtenidos en los pacientes que respondieron clínicamente al tratamiento.

La mejoría clínicamente importante se definió a priori como un proceso de 4 puntos como mínimo en la escala ADAS-cog y ningún deterioro en la ADCS-CGIC ni en las ADCS-ADL.

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Demencia asociada a la enfermedad de Parkinson: La eficacia y seguridad de rivastigmina en pacientes con demencia asociada a la enfermedad de Parkinson ha sido demostrada con el uso de la cápsula, pero no se ha hecho ningún estudio con los parches de EXELON^®.

Los resultados del modelo farmacocinético de un estudio que se llevó a cabo con parches de EXELON^® en pacientes con enfermedad de Alzheimer indicaron que la exposición diaria total (ABC) del parche de 10 cm² de EXELON^® es aproximadamente equivalente a la que se logra con la dosis de 6 mg administrada en cápsulas dos veces al día. Esta última fue la mayor dosis utilizada en los pacientes con demencia debida a la enfermedad de Parkinson. La dosis media diaria de mantenimiento en las cápsulas que resultó más eficaz que el placebo en las escalas ADAS-Cog y CGIC-ADCS fue de 8.7 mg de rivastigmina. Estos indicios avalan el uso de los parches de EXELON^® en pacientes con demencia asociada a la enfermedad de Parkinson.

El uso de EXELON^® está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la rivastigmina, a otros derivados del carbamato o a componentes de la formulación (vitamina E, polibutilmetacrilato, metil-metacrilato, copolímero de acrílico, aceite de silicona).

La incidencia y la intensidad de los eventos adversos normalmente aumentan cuando se incrementa la dosis, especialmente cuando se modifica la posología. Si el tratamiento se interrumpe por varios días, debe reanudarse con el parche de 5 cm² de EXELON^®. Al iniciar un tratamiento o aumentar la dosis, es posible que surjan trastornos gastrointestinales, como náuseas o vómitos. Dichos trastornos probablemente remitirán al reducir la dosis. En otros casos, tal vez deba interrumpirse el tratamiento con EXELON^® (véase Reacciones secundarias y adversas).

Los pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden perder peso si reciben inhibidores de la colinesterasa, como la rivastigmina. Se debe controlar el peso de los pacientes durante el tratamiento con parches de EXELON^®.

Como en el caso de otras sustancias colinérgicas, se ha de tener cuidado al momento de prescribir los parches de EXELON^® a:

•  Pacientes con síndrome del seno enfermo o trastornos de la conducción cardiaca (por ejemplo: bloqueo sinoauricular o auriculoventricular) (véase Reacciones secundarias y adversas).

•  Pacientes que padecen úlceras duodenales o gástricas activas o que son susceptibles de padecerlas debido a un posible aumento de las secreciones de ácido gástrico.

•  Pacientes susceptibles de padecer convulsiones u obstrucción urinaria debido a que los colicomiméticos pueden inducir o agravar dichos trastornos.

•  Pacientes con antecedentes de asma o enfermedad pulmonar obstructiva.

Como otros colinomiméticos, la rivastigmina puede agudizar los síntomas extrapiramidales. En pacientes con demencia asociada a la enfermedad de Parkinson que recibían tratamiento con cápsulas de EXELON^®, se ha observado un recrudecimiento de los síntomas parkinsonianos, especialmente de los temblores. Tales acontecimientos adversos también pueden sobrevenir con los pacientes de EXELON^®, sobre todo con los parches de EXELON^® de 15 y 20 cm², que proporcionan una mayor exposición (ABC) que las cápsulas de 6 mg de EXELON^® ABC administradas dos veces al día.

Poblaciones especiales: Los pacientes con peso corporal inferior a 50 kg pueden experimentar más eventos adversos y, por este motivo, pueden ser más propensos a abandonar el tratamiento. Se ha de ejercer una especial cautela a la hora de aumentar la dosis por arriba de la dosis de mantenimiento recomendada del parche de 10 cm² EXELON^® en dichos pacientes.

Insuficiencia hepática: Los pacientes con insuficiencia hepática clínicamente significativa pueden presentar más eventos adversos. Se ha de tener cuidado especial al momento de aumentar la dosis por arriba de la dosis de mantenimiento recomendada del parche de 10 cm² de EXELON^® en dichos pacientes (véase Propiedades farmacocinéticas).

Embarazo: La rivastigmina no fue teratogénica en estudios con animales. No obstante, aún no se ha confirmado la inocuidad de EXELON^® en el embarazo humano y la rivastigmina debe administrarse a las mujeres embarazadas únicamente si el beneficio previsto justifica el posible riesgo para el feto.

Lactancia: Se ignora si EXELON^® pasa a la leche humana; las pacientes que reciben EXELON^® no debe amamantar.

La incidencia global de eventos adversos en los pacientes tratados con el parche de 10 cm² de EXELON^® fue inferior a la tasa de episodios que se regitraron entre los que recibieron las cápsulas de EXELON^®. Las náuseas y los vómitos fueron los acontecimientos adversos observados con mayor frecuencia entre los pacientes tratados con el principio activo y sobrevenían con una frecuencia similar en los grupos que recibieron las cápsulas o los parches de 20 cm² de EXELON^®. No obstante, los porcentajes de ambos acontecimientos eran sustancialmente inferiores en el grupo del parche de 10 cm² de EXELON^®.

Las reacciones adversas referidas con mayor frecuencia son las gastrointestinales, como la náusea (38%) y el vómito (23%), especialmente durante el reajuste posológico. La tabla 1 ilustra las reacciones adversas registradas en los 594 pacientes con demencia de Alzheimer que recibieron tratamiento con parches de EXELON^® (desde los parches de 5 cm² a los parches de 20 cm²) en un estudio clínico específico, controlado con placebo y principio activo en diseño doble-ciego, de 24 semanas de duración.

Tabla 1: Las reacciones adversas se han ordenado por frecuencia, primero las más frecuentes y luego las menos frecuentes, aplicando la siguiente convención: muy frecuentes (= 1/10); frecuentes (= 1/100, < 1/10); poco frecuentes (= 1/1,000, < 1/100).

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Las siguientes reacciones adversas se han observado solamente con las cápsulas de EXELON^® y no en los estudios clínicos con los pacientes de EXELON^®: infección urinaria, hipertensión, pancreatitis leve y vómito intenso asociado con ruptura esofágica (muy rara); convulsiones, angina de pecho, úlceras duodenales y exantema (rara), anomalías en las pruebas de la función hepática y caídas accidentales (infrecuentes); temblor, confusión (frecuentes). La tabla 2 recoge los eventos adversos observados en los pacientes con demencia de Alzheimer del estudio clínico específico de 24 semanas de duración (con una frecuencia igual o superior a 2% en todos los grupos de parches de EXELON^®).

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No se han realizado de interacción específica con los parches de EXELON^®.

La hidrólisis por medio de esterasas es la principal vía de transformación metabólica de la rivastigmina. Las principales isoformas del citocromo P-450 apenas metabolizan el principio activo; por consiguiente, no cabe esperar que ocurran interacciones farmacocinéticas con otros sustratos farmacológicos de dichas enzimas.

En los estudios con voluntarios sanos no se han detectado interacciones farmacocinéticas entre la rivastigmina y la digoxina, la warfarina, el diazepam o la fluoxetina. El incremento en el tiempo de protrombina como resultado de la administración de warfarina, no se ve afectada por el uso de rivastigmina. Tras la administración simultánea de digoxina y rivastigmina no se han observado efectos adversos en la conducción cardiaca.

La administración simultánea de rivastigmina con medicamentos comúnmente prescritos como antiácidos, antieméticos, antihipoglucemiantes, antihipertensivos de acción central, betabloqueadores, antagonistas del calcio, fármacos inotrópicos, antianginosos, antiinflamatorios no esteroideos, estrógenos, analgésicos, benzodiazepínicos y antihistamínicos, no se asoció a una alteración en la cinética de rivastigmina ni a un incremento del riesgo de aparición de efectos adversos clínicamente importantes.

En vista de sus efectos farmacodinámicos, la rivastigmina no debe administrarse simultáneamente con otros parasimpaticomiméticos y puede interferir con la actividad de los fármacos anticolinérgicos.

Como inhibidor de la colinesterasa, la rivastigmina puede potenciar los efectos de los miorrelajantes de tipo succinilcolínico durante la anestesia.

Toxicidad aguda: En los ratones, se han estimado valores de dosis letal media (LD50) de 5.6 mg de base/kg en los machos y de 13.8 mg de base/kg en las hembras. En las ratas, dichos valores fueron de 8.1 mg de base/kg en los machos y de 13.8 mg de base/kg en las hembras.

Toxicidad tras dosis repetidas: Los estudios de toxicidad tras dosis repetidas por vía oral o tópica efectuados en ratones, ratas, conejos, perros y cerdos Minipig revelaron solamente los efectos asociados con una actividad farmacológica, exagerada. No se observó toxicidad en órganos afectados. En los estudios con animales, la administración oral y tópica fue limitada debido a la sensibilidad de los modelos animales utilizados.

Mutagenicidad: La rivastigmina no fue mutagénica en las pruebas para mutación genética, daño primario al ADN y aberraciones cromosómicas in vivo. En los ensayos de aberraciones cromosómicas in vitro se observó un ligero aumento del número de células portadoras de aberraciones cromosómicas cuando se utilizaron concentraciones muy altas. Sin embargo, como no se observaron indicios de actividad clastógenica en la prueba más importante de daño cromosómico in vivo, es bastante probable que los resultados observados in vitro fueran falsos-positivos.

Carcinogénesis: No se hallaron signos de carcinogénesis en los estudios de administración oral y tópica efectuados en ratones ni en un estudio de administración oral con la máxima dosis tolerada en ratas. La exposición a la rivastigmina y sus metabolitos fue aproximadamente  equivalente a la que se observa en los humanos que reciben las dosis más elevadas de rivastigmina en cápsulas o parches.

Toxicidad en el sistema reproductor: Los estudios por vía oral en ratas y conejas grávidas con dosis de hasta 2.3 mg base/kg/día no arrojaron indicios de que la rivastigmina sea teratógenica. Tampoco hubo indicios de que la rivastigmina ejerza efectos tóxicos en la fertilidad, la función reproductiva ni en el crecimiento o desarrollo, tanto in útero como en el periodo posnatal, en dosis de hasta 1.1 mg de base/kg/día. No se han llevado a cabo estudios dérmicos específicos en animales preñadas.

Toxicidad dérmica: Los parches de rivastigmina no fueron fototóxicos. En otros estudios de toxicidad dérmica, se apreció un leve efecto irritante en la piel de los animales de laboratorio, también en los testigos. Ello podría indicar que los parches de EXELON^® tienen la capacidad de inducir un eritema leve en los pacientes.

Tópica.

Dosis inicial: El tratamiento se inicia con un parche de 5 cm² de EXELON^® una vez al día.

Al cabo de cuatro semanas de tratamiento como mínimo y si la dosis se tolera bien, se puede administrar el parche de 10 cm² de EXELON^®, que contiene la dosis eficaz recomendada.

Dosis de mantenimiento: El parche de 10 cm² de EXELON^® contiene la dosis de mantenimiento diaria recomendada que se administra el tiempo que sea necesario mientras proporcione un beneficio terapéutico al paciente.

La reacción a la rivastigmina varía según el individuo; es posible que algunos pacientes obtengan mayores beneficios con dosis superiores. La administración posterior del parche de 15 cm² y luego del parche de 20 cm² de EXELON^® dependerá siempre de la adecuada tolerabilidad de la dosis del parche anterior y se hará únicamente tras un periodo terapéutico mínimo de cuatro semanas con cadad dosis farmacéutica.

Si se observan reacciones adversas gastrointestinales o un empeoramiento de los síntomas extrapiramidales existentes (por ejemplo: temblores) se debe suspender momentáneamente el tratamiento hasta la desaparición de dichos efectos. Si el tratamiento con un parche se ha interrumpido unos pocos días se puede reanudar a la misma dosis. En caso contrario, se debe reanudar con el parche de 5 cm² de EXELON^®.

Si los efectos adversos persisten al reinstaurar el tratramiento, debe reducirse momentáneamente la dosis hasta la dosis anterior tolerada por el paciente.

Reemplazo de las cápsulas o de la solución oral:Las cápsulas o la solución oral de EXELON^® pueden reemplazarse por los parches de EXELON^® como se indica a continuación:

•  El paciente que recibe una dosis de rivastigmina oral inferior a 6 mg al día puede recibir el parche de 5 cm² de EXELON^®.

•  El paciente que recibe una dosis de rivastigmina oral de entre 6 y 12 mg al día puede recibir directamente el parche de 10 cm² de EXELON^®.

Se recomienda aplicar el primer parche de EXELON^® al día siguiente de haber tomado la última dosis oral.

Forma de administración: Los parches transdérmicos de rivastigmina se deben aplicar una vez al día sobre la piel sana, sin vello, seca y limpia, en la parte superior o inferior de la espalda, en el brazo, en el pecho, en una zona que no roce la ropa ajustada. El parche no debe aplicarse sobre la piel enrojecida, irritada ni herida. Se recomienda cambiar el sitio de aplicación cada día para evitar problemas de irritación, aunque dos parches consecutivos se pueden aplicar sobre la misma parte anatómica.

Se debe presionar firmemente el parche hasta que sus bordes se hayan adherido bien. Los parches se pueden utilizar en cualquier situación de la vida diaria, incluso al bañarse o cuando hace calor.

Después de 24 horas hay que sustituir el parche por uno nuevo. Se colocará únicamente un solo parche a la vez. Los pacientes y cuidadores deben ser instruidos al respecto.

Insuficiencia renal: No es necesario ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia renal (véase Propiedades farmacocinéticas).

Niños y adolescentes (menores de 18 años): No se recomienda el uso pediátrico de rivastigmina.

Poblaciones especiales: Los pacientes de peso corporal inferior a 50 kg pueden experimentar más acontecimientos adversos y, por este motivo, pueden ser más propensos a abandonar el tratamiento. Se ha de ejercer una especial cautela a la hora de aumentar la dosis por arriba de la dosis de mantenimiento recomendada del parche 10 de EXELON^® en dichos pacientes.

Insuficiencia hepática: Los pacientes con insuficiencia hepática clínicamente significativa pueden presentar más eventos adversos. Se debe tener especial cuidado al momento de aumentar la dosis por arriba de la dosis de mantenimiento recomendada del parche de 10 cm² de EXELON^® en dichos pacientes (véase Propiedades farmacocinéticas).

Síntomas: La mayoría de los casos de sobredosis accidental no se acompañaron de manifestaciones clínicas y casi todos los pacientes afectados continuaron con el tratamiento de rivastigmina. Los síntomas, si es que se manifestaban, podían ser náuseas, vómito, diarrea, hipertensión o alucinaciones. Debido al conocido efecto vagotónico de los inhibidores de la colinesterasa sobre la frecuencia cardiaca, también puede sobrevenir bradicardia o síncope.

Hubo un caso de ingestión de 46 mg, pero el paciente se recuperó por completo en el curso de 24 horas tras recibir un tratamiento farmacológico tradicional.

Actualmente, no se tienen antecedentes de sobredosis con los parches de EXELON^®.

Tratamiento: En caso de sobredosis asintomática, como la rivastigmina tiene una vida media plasmática de unas 3.4 horas aproximadamente y dado que la inhibición de la acetilcolinesterasa dura unas 9 horas, se aconseja retirar de inmediato el parche de EXELON^® y abstenerse de aplicar uno nuevo en las 24 horas siguientes. Si la sobredosis se acompaña de náusea y vómito intensos, se debe considerar la posibilidad de administrar antieméticos. Se administrará tratamiento sintomático si ocurren otros acontecimientos adversos, según proceda.

En caso de sobredosis masiva se puede usar atropina. Se recomienda una dosis inicial de 0.03 mg/kg de sulfato de atropina intravenoso, que se puede modificar luego en función de la respuesta clínica. No se recomienda el uso de escopolamina como antídoto.

Caja con 30 parches de 10 cm².

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 25°C.

No se deje al alcance de los niños. No se administre a menores de 18 años. No se administre durante el embarazo y la lactancia. Su venta requiere receta médica.

Para mayor información comuníquese al Centro de Atención a Clientes de Novartis Farmacéutica, S. A.
de C. V., Calzada de Tlalpan Núm. 1779, Col. San Diego Churubusco, Coyoacán, C.P. 04120, Tel.: 5420-8685, en el interior de la República 01 800 718-5459.

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 Reg. Núm. 293M2007, SSA IV

IEAR-07330021840130/R2007

BPI: 22 Sep. 06

PDI: 28 Jun. 07