Diccionario de Especialidades Farmacéuticas.

Definición de Medicinas, Substancias Activas, Presentación e Indicaciones


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WERMAR PHARMACEUTICALS, S.A. DE C.V.
 
Enrique González Martínez Núm. 200, Col. Santa Ma. La Ribera, 06400, México, D. F.
Tel./Fax: 5547-9704/01



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Tabletas

CAPTOPRIL

DESCRIPCION:
ENLACE. Antihipertensivo. Tabletas. WERMAR


FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN

Cada tableta contiene:

Captopril.................................... 25 y 50 mg.

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.


INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Hipertensión arterial: Se administra solo o combinado con otros antihipertensores, especialmente con diuréticos de asa como la piretanida. Los efectos sobre la reducción de la presión sanguínea con captopril y diuréticos son aditivos.

Insuficiencia cardiaca: Captopril está indicado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca de pacientes que no han respondido adecuadamente al tratamiento diurético y digital. Su efecto benéfico en la insuficiencia cardiaca no requiere de la presencia de digital y la experiencia clínica indica que captopril debe ser asociado a la terapia diurética y digital, excepto cuando la digital sea mal tolerada o esté contraindicada.

Postinfarto al miocardio: En esta indicación, los estudios clínicos han demostrado que captopril administrado dentro de los primeros días a la siguiente semana postinfarto, mejora el pronóstico de sobrevida y reduce subsecuentemente la morbilidad y mortalidad de insuficiencia cardiaca congestiva.


FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

La absorción de captopril es 70 a 75% de una dosis administrada por vía bucal, la máxima concentración plasmática de captopril inalterado es de 800 ± 76 ng/ml, alcanzándose en 55.8 ± 4.8 minutos. Para el total de captopril inalterado más sus metabolitos, la máxima concentración plasmática es 1,580 ± 90 ng/ml en 63 ± 4.8 minutos. La presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal reduce la absorción de captopril en 30 a 40%, por lo que debe administrarse 1 hora antes de ingerir alimentos o 2 horas después de haberlo hecho. Captopril se une a las proteínas plasmáticas en 25 a 30%. Volumen de distribución en voluntarios sanos, 0.7 l/kg.

El efecto hemodinámico hipotensor de captopril se inicia 15 minutos después de la administración por vía bucal, su máximo efecto se presenta entre los 60 y 90 minutos, para ir declinando en un lapso de 5 a 5.30 horas. Aproximadamente, 50% de captopril es metabolizado, dando origen a dos metabolitos inactivos: el dímero disulfito de captopril y el disulfito de cisteína de captopril. 95% de la dosis absorbida se elimina vía re­-nal, siendo 40 a 50% como captopril inalterado y el res­to metabolizado. La vida media de eliminación del plasma es aproximadamente de 1.54 horas; en pacientes con insuficiencia renal se incrementa importantemente a partir de una depuración de creatinina de 30 ml/min o menos. Captopril se encuentra en la leche materna a una concentración de 4.7 ng/ml, después de 4 horas de la última dosis de captopril (100 mg 3 veces al día durante 2 días). El mecanismo de acción de captopril aún no ha sido completamente dilucidado.

Sus efectos benéficos en la hipertensión y en la insuficiencia cardiaca parecen ser sobre todo el resultado de la supresión de sistema renina-angiotensina-aldosterona. Sin embargo, no existe una correlación consistente entre los niveles de renina y la respuesta al fármaco. La renina, una enzima sintetizada por los riñones, es liberada a la circulación, donde actúa sobre un sustrato de globulina plasmática para producir angiotensina 1, en decapéptido relativamente inactivo. La angiotensina 1, es convertida por la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora endógena potente. La angiotensina II también estimula la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal, contribuyendo con esto a la retención de sodio y de líquidos. Captopril evita la con­versión de angiotensina I en angiotensina II por la inhibición de la ECA, una peptidil-dipéptido-carboxi-hidrolasa.

Esta inhibición ha sido demostrada tanto en personas sanas como en animales, mostrando que la elevación de la presión sanguínea producida por la administración exógena de la angiotensina I fue atenuada o abolida por el captopril. En estudios con animales, el captopril no alteró las respuestas presoras de otros agentes, incluyendo a la angiotensina II y a la norepinefrina, indicando especificidad de acción. La ECA es idéntica a la bradicininasa y captopril también puede interferir con la degradación del péptido vasodepresor, bradicinina. Las concentraciones aumentadas de bradicinina o prostaglandina E2, pueden también desempeñar un papel en el efecto terapéutico de captopril. La inhibición de la ECA produce la disminución de la angiotensina II plasmática y aumento de la activi-dad de la renina plasmática (ARP), esto último como resultado de la pérdida de la retroalimentación negativa sobre la liberación de renina causada por la disminución de la angioten­sina II.

La reducción de ésta produce disminución de la secreción de aldosterona y como resultado pueden presentarse pequeñas elevaciones del potasio sérico junto con la pérdida de sodio y de líquidos. Los efectos antihipertensivos persisten durante un mayor periodo que la inhibición demostrable de la ECA circulante. No se sabe si la ECA presente en el endotelio vascular es inhibida durante mayor tiempo que la ECA de la sangre circulante. La administración de captopril produce disminución de la resistencia arterial periférica en pacientes hipertensos, sin cambios en el gasto cardiaco o con aumento del mismo. Hay un incremento en el flujo sanguíneo renal después de la administración de captopril y la tasa de filtración glomerular usualmente permanece inalterada. La disminución de la presión sanguínea alcanza su nivel máximo generalmente en 60 a 90 minutos después de la administración oral de una dosis individual de captopril. La duración del efecto está relacionada con la dosis.

La disminución de la presión sanguínea puede ser progresiva, de tal forma que para lograr efectos terapéuticos máximos se pueden requerir varias semanas de tratamiento. Los efectos de la disminución de la presión sanguínea del captopril y de los diuréticos de asa son aditivos. En contraste, el captopril y los betabloqueadores tienen un efecto menos aditivo. La presión sanguínea disminuye en el mismo grado tanto en la posición de pie como en la supina. Los efectos ortostáticos y la taquicardia son poco frecuentes pero pueden presentarse en pacientes con disminución del volumen sanguíneo. La suspensión brusca de captopril no se ha asociado con un aumento raído de la presión sanguínea.

En pacientes con insuficiencia cardiaca se ha demostrado disminución significativa de las resistencias periféricas (vascular sistémica), y de la presión arterial (poscarga), disminución de la presión capilar pulmonar en cuña (precarga) y de las resistencias vasculares pulmonares, aumento del gasto cardiaco y aumento en el tiempo de tolerancia al ejercicio (TTE); estos efectos hemodinámicos y clínicos ocurren después de la primera dosis y parecen persistir mientras dure el tratamiento. Estudios controlados con placebo de 12 semanas de duración en pacientes que no respondieron adecuadamente a diuréticos o a digital no muestran to­lerancia a los efectos benéficos sobre el TTE. Los estudios abiertos durante más de 18 meses en algunos casos también indican que el beneficio en el TTE se mantiene. Se ha observado mejoría clínica en algunos pacientes en los que los efectos hemodinámicos fueron mínimos. Estudios en ratas y gatos muestran que captopril no cruza la barrera hematoencefálica en grado apreciable.


CONTRAINDICACIONES

Precauciones y advertencias:

Enfermedad renal: Particularmente pacientes con estenosis arterial renal severa, han desarrollado aumento en urea y creatinina sérica después de la reducción de la presión sanguínea con captopril. Puede ser necesaria la disminución de la dosis de captopril y/o la suspensión del diurético. Es posible que algunos de estos pacientes no normalicen la presión sanguínea y así mantengan una perfusión renal adecuada.

En hipercaliemia: Se han observado elevaciones del potasio sérico en algunos pacientes tratados con inhibidores de la ECA incluyendo el captopril. Cuando se utilizan inhibidores de la ECA, los pacientes en riesgo de desarrollar hipercaliemia son aquéllos con insuficiencia renal, diabetes mellitus y los que reciben concomitantemente diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio, o algunos otros medicamentos asociados a elevación del potasio sérico (por ejemplo, heparina).

Estenosis valvular: Se piensa, con bases teóricas, que los pacientes con estenosis aórtica pueden estar en riesgo de presentar disminución de la perfusión coronaria cuando son tratados con vasodilatadores debido a que desarrollan una menor disminución de la poscarga, que otros grupos farmacológicos.

Cirugía/anestesia: En pacientes en quienes se realiza cirugía mayor o durante la anestesia con agentes que producen hipotensión, el captopril bloquea la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de la renina. Si se presenta hipotensión y se considera que es debido a este mecanismo, se puede corregir mediante expansión de volumen.

Insuficiencia cardiaca: Durante el tratamiento a largo plazo con captopril aproximadamente 20% de los pacientes desarrollan elevaciones estables de urea y creatinina sérica mayores del 20% por arriba de lo normal o de la línea basal durante el tratamiento a largo plazo con captopril.

Menos del 5% de estos pacientes, sobre todo los que presentan una enfermedad renal previa severa, requieren la suspensión del tratamiento debido a un incremen­to progresivo de la creatinina; la mejoría subsecuente probablemente depende de la severidad de la enfermedad renal subyacente. En la insuficiencia cardiaca, cuando la presión arterial era normal o baja, hubo disminuciones transitorias mayores del 20% de la presión sanguínea media en aproximadamente la mitad de los pacientes. Esta hipotensión transitoria es más probable que ocurra después de alguna de las primeras dosis y generalmente es bien tolerada sin producir síntomas o sólo mareo leve, aunque en raras ocasiones se ha asociado con arritmia o trastornos de conducción. La hipotensión fue la razón para la suspensión del fármaco en 3.6% de los pacientes con insuficiencia cardíaca y por lo que en estos pacientes, el tratamiento debe iniciarse bajo estrecha vigilancia médica. Una dosis inicial de 6.25 ó 12.5 mg puede minimizar el efecto hipotensor.

Los pacientes deben ser supervisados cuidadosamente durante las dos primeras semanas de tratamiento y siempre que se aumente la dosis de captopril y/o diurético. En la elevación del paciente hipertenso o con insuficiencia cardiaca, siempre se debe incluir la valoración de la función renal. Si el captopril se usa en pacientes con alteración de la función renal, se debe evaluar la cuenta de leucocitos y la cuenta diferencial antes de empezar el tratamiento y a intervalos de aproximada­mente dos semanas durante tres meses y posteriormente en forma periódica. En pacientes con enfermedad del colágeno o que están expuestos a otros fármacos que se sabe afectan a las células blancas o la respuesta inmune, particularmente cuando está afectada la función renal, el captopril se debe usar solamente después de una evaluación de riesgos y beneficios, utilizándolo con precaución. A todos los pacientes tratados con captopril se les debe pedir que informen cualquier signo de infección (por ejemplo, faringitis, fiebre).

Si se sospecha una infección debe hacerse, cuanto antes, una cuenta de glóbulos blancos. La suspensión de cap­topril y otros fármacos generalmente es seguida de una rápida recuperación de la cuenta leucocitaria a la nor­malidad; cuando se documenta neutropenia (cuenta de neutrófilos menor de 1,000/mm3) se debe suspender el captopril y vigilar estrechamente la evolución del paciente.


RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

No existen estudios adecuados y bien controlados de captopril en la mujer embarazada. Sin embargo, existen datos disponibles que demuestran que el captopril cruza la barrera placentaria humana. Con base en la experiencia después de la comercialización de todos los inhibidores de la ECA, se ha obtenido la siguiente información con respecto al embarazo. La exposición inadvertida limitada en el primer trimestre del embarazo no parece afectar adversamente al desarrollo fetal. Esto debe informarse a las madres con embriones o fetos que hayan sido expuestos a inhibidores de la ECA solamente durante el primer trimestre.

No obstante, los médicos deben hacer todo lo posible por descontinuar el uso de captopril más pronto posible, al diagnosticar un embarazo. Cuando se utiliza durante el embarazo y tercer trimestre del embarazo, los inhibidores de la ECA pueden ocasionar la muerte al feto por hipotensión, hipoplasia craneal neonatal, anuria, insuficiencia renal reversible e irreversible. También se ha reportado oligohidramnios, posiblemente como consecuencia de la disminución de la función renal fetal; el oligohidramnios en estas circunstancias se ha asociado a contracturas de extremidades, deformidad craneofacial e hipoplasia pulmonar. También se han reportado prematurez, retardo en el crecimiento intrauterino y persistencia del conducto arterioso, aun cuando no es claro si estos fueron debidos al inhibidor de la ECA, por ello, al diagnosticar un embarazo, debe suspenderse de inmediato el uso de captopril. En raras ocasiones no hay otra alternativa, más que emplear un inhibidor de la ECA en la terapia de la hipertensión arterial en mujeres embarazadas.

En estos casos se debe informar a la madre de los riesgos potenciales para su producto, y se deben practicar estudios seriados con ultrasonidos para valorar el entorno intraamniótico. Si se observa oligohidramnios, debe descontinuarse captopril a menos que se considere que puede salvar la vida de la madre. Se puede practicar también estudios de contracciones, con estrés o sin estrés, así como un perfil biofísico, si se juzga apropiado dependiendo de la semana de embarazo. El médico y la paciente deben estar conscientes, sin embargo, de que el oligohidramnios puede aparecer después de que el feto haya sufrido daño irreversible. Los recién nacidos con historia de exposición in utero a inhibidores de la ECA deben ser observados cuidadosamente para detectar hipotensión, oliguria e hipercaliemia. Si ocurre oliguria se debe poner énfasis en el apoyo a la presión arterial y a la perfusión renal. Se podría requerir exanguinotransfusión o diálisis para revertir la hipotensión y/o como tratamiento sustitutivo de la función renal alterada. Aun cuando se puede extraer el captopril de la circulación del adulto mediante hemodiálisis, no hay estudios adecuados con respecto a la efectividad de la hemodiálisis para extraerlo de la circu­lación de recién nacidos o niños. La diálisis peritoneal no es efectiva para extraer captopril; no hay infor­mación en cuanto a la exanguinotransfusión para extraer captopril de la circu­lación general.

Lactancia: Las concentraciones de captopril en la leche humana son aproximadamente de 4.7 ng/ml. Debido a que existe la posibilidad de serias reacciones adversas en el lactante, se debe tomar la decisión de suspender
la lactancia o suspender el fármaco, tomando en cuen­ta la importancia de captopril para la madre.


REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

Con base en los estudios publicados con más de 7,000 pacientes, la incidencia en este rubro son las siguientes:

Renales:

Proteinuria: Se encontró proteinuria mayor de 1 g por día en aproximadamente 0.7% de los pacientes a quienes se les administró captopril.

Cerca de 90% tenían evidencia de enfermedad renal previa o recibieron dosis relativamente altas de captopril (más de 150 mg/día) o ambas. El síndrome nefrótico se presentó en una quinta parte de los pacientes con proteinuria. En la mayoría de los casos la proteinuria disminuyó o desapareció en seis meses con o sin captopril. Los parámetros de la función renal como el nitrógeno ureico y la creatinina, rara vez, se alteraron en los pacientes con proteinuria. Debido a que la mayoría de los casos de proteinuria ocurren en el octavo mes de tratamiento con captopril, los pacientes con enfermedad renal previa o aquellos que reciban captopril a dosis mayores de 150 mg/día, deben tener determinaciones de proteínas urinarias (con tiras reactivas en la primera orina de la mañana) antes del tratamiento y posteriormente en forma periódica. Entre 0.1 y 0.2% (1 a 2 pacientes por cada 1,000) se ha reportado; insuficiencia renal, síndrome nefrótico, polaquiuria, poliuria y oliguria, sin tener una relación definitiva con el uso de captopril.

Hematológicas:

Neutropenia/agranulocitosis: Se ha presentado neutropenia (menos de 1,000/mm3) con hipoplasia medular como resultado del uso de captopril. Aproximadamente la mitad de los pacientes neutropénicos desarrollaron infecciones sistémicas o de la cavidad oral u otras características del síndrome de agranulocitosis. El riesgo de neutropenia depende del estado clínico del paciente. En estudios clínicos de pacientes con hipertensión que tienen función renal normal (creatinina sérica menor de 1.6 mg/dl y sin enfermedad del colágeno), se observó neutropenia en uno de cada 8,600 expuestos. En pacientes con algún grado de insuficiencia renal (creatinina sérica de por lo menos 1.6 mg/dl) pero sin enfermedad del colágeno, el riesgo de neutropenia en estudios clínicos fue de 1 por 500, una frecuencia mayor de 15 veces que para la hipertensión no complicada. Las dosis diarias de captopril fueron relativamente altas en estos pacientes, particularmente por su función renal disminuida.

Hay alguna experiencia en pacientes con insuficiencia renal en los que el uso de alopurinol concomitante con captopril se ha asociado con neutropenia, pero esta asociación no ha aparecido en reportes de Estados Unidos. En estudios clínicos de pacientes con enfermedades del colágeno (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia) e insuficiencia renal, la neutropenia se presentó en 3.7%. Mientras que en ninguno de más de 750 pacientes en estudios clínicos formales de insuficiencia cardiaca desarrolló neutropenia, sí ha ocurrido la experiencia clínica subsecuente. Cerca de la mitad de los casos reportados tuvieron creatinina sérica mayor o igual a 1.6 mg/dl y más del 75% fue en pacientes que también recibieron procainamida. En la insuficiencia cardiaca, parece ser que están presentes los mismos factores de riesgo para la neutropenia. La neutropenia se ha detectado generalmente en los tres primeros meses después de que se inició el captopril.

El examen de la médula ósea en pacientes con neutropenia mostró en forma consistente hipoplasia mieloide, frecuentemente acompañada de hipoplasia eritroide y disminución en el número de megacariocitos (por ejemplo, médula ósea hipoplásica y pancitopenia); algunas veces se observó anemia y trombocitopenia. En general, los neutrófilos volvieron a la normalidad dos semanas después de que se suspendió el captopril y las infec­ciones graves se limitaron a casos complicados. Apro­xima­damente, 13% de los casos de neutropenia terminaron en forma fatal, pero casi todas las muertes fueron en pacientes con una enfermedad grave, como enfermedad del colágeno, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca o tratamiento con inmunosupresores o una combinación de estos factores. Hay reportes esporádicos de anemia, trombocitopenia y pancito­penia.

Cardiovasculares:

Hipotensión: Raras veces se ha observado hipotensión excesiva en pacientes hipertensos, pero es una posible consecuencia de utilizar captopril en individuos depletados de sal/volumen (como los tratados enérgicamente con diuréticos) en pacientes con insuficiencia cardiaca o en diálisis renal. La hipotensión por sí misma no es una razón para suspender el captopril. Es común observar cierta disminución de la presión sanguínea sistémica al inicio del tratamiento con captopril en la insuficiencia cardiaca. La magnitud de la disminución es mayor al inicio del tratamiento. Este efecto se estabiliza en una o dos semanas y generalmente regresa a los niveles previos al tratamiento sin una disminución en la eficacia terapéutica, en dos meses (véase Interacciones medicamentosas y de otro género). Se han observado taquicardia, dolor torácico y palpitaciones en aproximadamente 1 de 100 pacientes. Se han presentado angina de pecho, infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca y síndrome de Raynaud, en 2 a 3 de cada 1,000 pacientes.

Angioedema: Se ha reportado angioedema en las extremidades, cara, labios, membranas mucosas, lengua, glotis o laringe en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, incluyendo al captopril, en aproximadamente 1 de cada 100 pacientes. Si el angioedema involucra a la lengua, la glotis o la laringe, puede ocurrir la obstrucción de las vías aéreas y ésta ser fatal. Debe instituirse rápidamente tratamiento de urgencia, incluyendo aunque no necesariamente la administración subcutánea de una solución de adenalina al 1:1,000. El edema de la cara, membranas mucosas de la boca, labios y de las extremidades, generalmente desaparece con la suspensión del captopril; algunos casos, requieren tratamiento médico.

Reacciones anafilactoides: Observaciones clínicas recientemente han mostrado asociación entre reacciones de hipersensibilidad (anafilactoides) durante hemodiálisis con membranas de alto flujo (por ejemplo, AN69) en pacientes que recibían inhibidores de la ECA.

Por tanto, se debe prestar especial atención a estos pacientes y en particular a aquellos que hayan tenido ya reacciones similares.

Tos: Se ha reportado tos con el uso de inhibidores de la ECA en 0.5 a 2% de los pacientes. En forma característica la tos no es productiva, es persistente y desaparece después de suspender el tratamiento. Se debe considerar la tos inducida por inhibidores de la ECA en el diagnóstico diferencial de la tos.

Dermatológicas: Se presentó rash, a menudo con prurito y algunas veces con fiebre, artralgias y eosinofilia en aproximadamente 4 a 7 (dependiendo del estado renal y de la dosis) de cada 100 pacientes, generalmente durante las primeras cuatro semanas de tratamiento. El rash casi siempre es leve y desaparece pocos días después de la disminución de la dosis, con antihistamínicos y/o suspendiendo el medicamento; la remisión puede ocurrir aún si se continúa con el cap­topril. El prurito sin rash, se presenta en 2 de cada 100 pacientes.

Entre 7 y 10% de los pacientes con rash cutáneo han mostrado eosinofilia y/o títulos positivos de anticuerpos antinucleares. También se han reportado lesiones reversibles de tipo penfigoide y fotosensibilidad. Se ha informado enrojecimiento o palidez en 2 a 5 de 1,000 pacientes.

Disgeusia: Aproximadamente 2 a 4 (dependiendo de la función renal y la dosis) de cada 100 pacientes desarrollan disminución o pérdida del gusto. La alteración del gusto es reversible y generalmente se autolimita (en 2 a 3 meses) aun cuando se continúe con la administración del fármaco. La pérdida del gusto puede asociarse con pérdida de peso.

Otras: Se ha reportado entre 0.5 a 2% de los pacientes diversas reacciones secundarias indeseables, sin poder determinar la relación causal exactamente, a continuación se mencionan: astenia, ginecomastia, paro cardiaco, insuficiencia o accidente cerebrovascular, trastornos del ritmo, hipotensión ortostática, síncope, irritación gástrica, dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea, anorexia, úlcera péptica, pancreatitis, glositis, dispepsia, impotencia, visión borrosa, neumonitis, rinitis, broncospasmo, mialgia, miastenia, hiponatremia sintomática, ataxia, depresión, nerviosismo, fatiga, insomnio o somnolencia, parestesias, ictericia, hepatitis, boca seca, pénfigo buloso, eritema multiforme (incluye síndrome de Stevens-Johnson). Al igual que con otros inhibidores de la ECA se ha informado un síndrome que puede incluir: fiebre, mialgias, nefritis intersticial, vascu­litis, erupción cutánea y otras manifestaciones dermatológicas, eosinofilia y sedimentación glomerular acelerada.


INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO

Diuréticos: Los pacientes tratados con diuréticos especialmente en quienes este tratamiento se ha instituido recientemente, así como aquéllos con restricción severa de sal en la dieta; o en diálisis, ocasionalmente pueden experimentar una disminución brusca de la presión sanguínea, generalmente dentro de la primera hora después de recibir la dosis inicial de captopril. La posibilidad de efectos hipotensores de captopril se puede minimizar ya sea suspendiendo el diurético o aumentando la ingestión de sal aproximadamente una semana antes del inicio del tratamiento con pequeñas dosis (6.25 ó 12.5). Como otra alternativa, se puede mantener al paciente en observación cuando menos una hora después de la dosis inicial. Si hay hipotensión, el paciente debe ser colocado en posición supina y, si es necesario, se instala una infusión intravenosa de solución salina isotónica.

Esta respuesta hipotensora transitoria no es una contraindicación para administrar más dosis, las cuales pueden darse sin dificultad una vez que la presión sanguínea ha aumentado después de la expansión de volumen.

Fármacos que aumentan el potasio sérico: Debido a que el captopril disminuye la producción de aldosterona puede haber elevación de potasio sérico. Los diuréticos ahorradores de potasio como la espironolactona, triamtereno o amilorida, así como los suplementos de potasio se deben administrar sólo cuando haya hipocaliemia demostrada, haciéndolo con precaución ya que pueden producir un aumento significativo del potasio sérico. Los sustitutos de la sal que contienen potasio, también se deben utilizar con precaución.

Fármacos que afectan la actividad simpática: El sistema nervioso simpático puede tener especial importancia para mantener la presión sanguínea en pacientes que reciben captopril solo o con diuréticos.

Por tanto, los fármacos que afectan la actividad simpática (por ejemplo, agentes bloqueadores ganglionares o agentes bloqueadores neuronales adrenérgicos) se deben utilizar con precaución. Los bloqueadores ßf-adrenérgicos dan un mayor efecto antihipertensivo al captopril, pero la respuesta total no es aditiva.

Fármacos que producen liberación de renina: El efecto del captopril se potencía por agentes antihipertensivos que producen liberación de renina. Por ejemplo, los diuréticos pueden activar al sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Fármacos con acción vasodilatadora: Los datos sobre los efectos concomitantes de otros vasodilatadores en pacientes que reciben captopril para la insuficiencia cardiaca no están disponibles; por tanto, la nitroglicerina, otros nitratos (utilizados en el manejo de la angina) y otros fármacos que tienen acción vasodilatadora se deben suspender si es posible antes de iniciar el tratamiento con captopril. Si se reinicia su uso nuevamente durante el tratamiento con captopril se deben administrar cuidadosamente y en dosis me­nores.

Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas endógenas: Se ha informado que la indometacina puede disminuir el efecto antihipertensivo de captopril, especialmente en los casos con renina baja. Otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, el ácido acetilsalicílico) también pueden tener este efecto.

Litio: Se ha reportado aumento en los niveles de litio sérico y síntomas de toxicidad con litio en pacientes que reciben tratamiento concomitante con inhibidores de la ECA. Estos fármacos se deben administrar con precaución y se recomienda la monitorización frecuente de los niveles de litio sérico. Si se utiliza también un diurético, puede aumentar la toxicidad del litio.


ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO

Hipercaliemia: Se han observado elevaciones del potasio sérico en algunos pacientes tratados con inhibidores de la ECA, incluyendo al captopril.

Los pacientes que están en riesgo de desarrollar hipercaliemia cuando reciben tratamiento con inhibidores de la ECA son aquéllos con insuficiencia renal, diabetes mellitus y los que usan en forma concomitante diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio, así como fármacos asociados con el aumento del potasio sérico.

Hiponatremia: Particularmente en pacientes sometidos a una dieta baja en sodio o que reciben diuréticos.

Pruebas de función hepática: Se han presentado elevaciones de transaminasas hepáticas, fosfatasa alcalina y bilirrubina sérica. El captopril puede producir una falsa-positiva para la acetona en orina.

Hematológicos: Se ha reportado positiva la prueba de anticuerpos antinucleares.

Nitrógeno ureico y creatinina sérica: Especialmente en pacientes con disminución del volumen o del sodio o en pacientes con hipertensión renovascular, pueden presentarse elevaciones transitorias del nitrógeno ureico y de creatinina sérica.

La presión sanguínea muy elevada puede producir disminución de la tasa de filtración glomerular y, por tanto, conducir al aumento del nitrógeno ureico o de la creatinina sérica.


PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD

Dosis de 50 a 1,350 mg/kg/día durante 2 años administradas a ratas y ratones no mostraron potencial carcinogénico. Cuando se administró captopril a conejos a dosis entre 0.8 y 70 veces la dosis máxima recomendada en humanos, se observó una baja incidencia de malformaciones craneofaciales. No se encontraron efectos teratogénicos en estudios de ratas y hámsters preñadas que recibieron dosis de hasta 150 veces (hámster) y 625 veces (ratas) la dosis máxima recomendada en humanos. Los es­tudios efectuados en animales no modificaron la fertilidad ni demostraron ser mutagénicos.


DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Oral. La dosis de captopril debe individualizarse.

Hipertensión: Al inicio del tratamiento debe conside­rarse el tratamiento farmacológico reciente, el grado de elevación de la presión sanguínea, la restricción de sal y otras circunstancias clínicas. Si es posible se debe suspender la administración del fármaco antihipertensivo previo, una semana antes de iniciar el tratamiento con captopril. La dosis inicial de captopril es de 50 mg diariamente en una sola toma o dividida en dos tomas iguales. Si no se logra una disminución satisfactoria de la presión sanguínea después de una o dos semanas con esta dosis (y el paciente no está recibiendo aún un diurético) se debe agregar una dosis moderada del diurético de asa como piretanida. La dosis del diurético se puede aumentar a intervalos de una o dos semanas hasta alcanzar la dosis antihipertensiva usual. Si inicia la terapia con captopril en un paciente que ya está recibiendo un diurético, el tratamiento con captopril se debe empezar bajo vigilancia médica estrecha con la dosificación de captopril.

En los casos de hipertensión severa en los que se requie­ra una disminución adicional de la presión arterial, la dosis puede incrementarse progresivamente (continuando con el diurético) y administrarse tres veces al día. La dosis habitual de captopril para hipertensión arterial generalmente no debe exceder de 150 mg/día. La dosis máxima diaria de captopril no debe pasar de 450 mg. En pacientes con hipertensión acelerada o maligna cuando la suspensión temporal del tratamiento antihipertensivo habitual no es práctico o deseable, o cuando se requiere la pronta restauración de la presión arterial a cifras normales, se debe continuar con el diurético, se suspende el tratamiento antihipertensivo y se inicia rápidamente la dosificación de captopril, 25 mg dos a tres veces al día bajo estrecha vigilancia médica. Cuando sea necesario por condición clínica del paciente, la dosis diaria de captopril se puede aumentar cada 24 horas o menos, bajo vigilancia médica continua hasta que se obtenga una respuesta satisfactoria o se alcance la dosis máxima de captopril (450 mg/día).

En este tratamiento se puede adicionar un diurético de asa potente como piretanida o furosemida. También se pueden utilizar fármacos ß-bloqueadores junto con cap­topril, pero sus efectos no son aditivos.

Insuficiencia cardiaca: El inicio del tratamiento requiere considerar si el paciente ha estado bajo tratamiento con diuréticos recientemente y la posibilidad de una disminución severa de sal o volumen. En pacientes con presión arterial normal o baja, que se han tratado enérgicamente con diuréticos y que pueden ser hiponatrémicos y/o hipovolémicos, una dosis inicial de 6.25 ó 12.5 mg dos o tres veces al día puede disminuir la magnitud o la duración del efecto hipotensor; para estos pacientes el ajuste de la dosis diaria se puede hacer en los días siguientes. Para la mayoría de los pacientes, la dosis diaria inicial habitual es de 25 mg dos o tres veces al día. Después de que se alcanza la dosis de 50 mg dos o tres veces al día, para aumentar la dosis se debe esperar cuando menos dos semanas para valorar si ha habido una respuesta adecuada.

La mayoría de los pacientes estudiados han tenido una evolución clínica satisfactoria con una dosis de 150 mg al día o menos. No se debe exceder la dosis máxima diaria de 450 mg de captopril, si se utiliza junto con un diurético y digital. El tratamiento con captopril se debe iniciar bajo vigilancia médica estrecha.

Ajuste de la dosis en insuficiencia renal: Debido a que captopril se excreta principalmente por vía renal, las tasas de excreción están reducidas en pacientes con alteración de la función renal. A estos pacientes les tomará más tiempo alcanzar niveles estables de captopril y tendrán niveles más elevados para una dosis diaria determinada que los pacientes con función renal normal. Por tanto, éstos pueden responder a dosis más bajas o menos frecuentes. De acuerdo con esto, para los pacientes con insuficiencia renal importante, la dosis inicial diaria de captopril se debe disminuir y hacer incrementos pequeños para ajustar la dosis, lo cual se hará bastante lento (con intervalos de una a dos semanas).

Después que se ha alcanzado el efecto terapéutico deseado, la dosis se debe disminuir lentamente para deter­minar la dosis efectiva mínima. Cuando se requiere tratamiento concomitante con diuréticos, se prefiere un diurético de asa (por ejemplo, piretanida) más que un diurético del tipo de tiacida, en pacientes con insuficiencia renal severa.

Uso pediátrico: Captopril se puede utilizar en niños únicamente si otras medidas para controlar la presión arterial no han sido efectivas. Con base en la poca experiencia y en los estudios que sobre el tema se han realizado, se recomienda una dosis inicial de 1.3 a 2.2. mg/kg/día e ir incrementando hasta alcanzar el descenso tensional deseado. En la insuficiencia cardiaca iniciar con 0.25 mg/kg/dosis e ir incrementando hasta 3.5 mg/kg/día en 3 tomas. Dosis promedio 2.5 mg/kg/día. Los niños, especialmente los recién nacidos pueden ser más susceptibles a los efectos hemodinámicos adversos del captopril, se han informado disminuciones excesivas, prolongadas y no predecibles en la presión arterial y complicaciones asociadas incluyendo oliguria y convulsiones.


MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL

La corrección de hipotensión debe ser de principal importancia. La expansión de volumen con una solución intravenosa salina isotónica es el tratamiento de elección para la restauración de la presión arterial. Aun cuando el captopril puede ser extraído de la circulación en el adulto mediante hemodiálisis; no se tienen suficientes datos respecto a la efectividad de la hemodiálisis para extraerlo de la circu­lación en recién nacidos y en niños. La diálisis peritoneal no es efectiva para extraer el captopril; no hay información suficiente respecto a la exanguinotransfusión para extraer el captopril de la circulación general.


PRESENTACIONES

Caja con 30 tabletas de 25 y 50 mg en envase de burbuja.


RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO

Consérvese a temperatura ambiente, a no más de 30°C y en lugar seco. Manténgase la caja bien cerrada.


LEYENDAS DE PROTECCIÓN

No se deje al alcance de los niños.
Su venta requiere receta médica.

WERMAR PHARMACEUTICALS, S. A. de C. V.

Reg. Núm. 472M2001, SSA IV

JEAR-110924/R2001



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