PULMOVAX® es una vacuna líquida estéril para inyección intramuscular o subcutánea. Consiste en una mezcla de polisacáridos capsulares altamente purificados de los 23 tipos del Streptococcus pneumoniae más frecuentes o invasores, incluyendo los seis serotipos que con más frecuencia causan infecciones neumocócicas invasoras resistentes a los medicamentos en los niños y los adultos en Estados Unidos (tabla 1).
La vacuna de 23 tipos capsulares abarca por lo menos 90% de los tipos aislados en hemocultivos y por lo menos 85% de todos los tipos aislados de puntos del organismo normalmente estériles, según revela la revisión continua de los datos obtenidos en Estados Unidos.
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Farmacología clínica: La infección neumocócica es una de las principales causas de muerte en todo el mundo y una causa frecuente de neumonía, bacteriemia, meningitis y otitis media.
Las cepas de S. pneumoniae resistentes a los medicamentos son cada vez más frecuentes en Estados Unidos y en otras partes del mundo.
En algunas regiones se ha reportado que hasta 35% de las cepas de neumococo que se han aislado son resistentes a la penicilina.
Muchos neumococos resistentes a la penicilina también lo son a otros antimicrobianos (por ejemplo, a la eritromicina, el trimetoprim-sulfametoxazol y las cefalosporinas de espectro más amplio), lo cual subraya la importancia de la profilaxis contra la enfermedad neumocócica mediante la vacunación.
Epidemiología: La infección neumocócica causa en Estados Unidos aproximadamente 40,000 muertes y se calcula que ocurren por lo menos 500,000 casos de neumonía neumocócica cada año. El S. pneumoniae es la causa de 25 a 35% de los casos de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad que requieren hospitalización, y la enfermedad neumocócica es la causa de unos 50,000 casos de bacteriemia neumocócica al año. Algunos estudios sugieren que la incidencia anual total de bacteriemia es de 15 a 30 casos por cada 100,000 habitantes, con 50 a 83 casos por cada 100,000 personas de 65 años o mayores y 160 casos por cada 100,000 niños menores de dos años.
Entre las personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la incidencia de la bacteriemia neumocócica es tan alta como 1% (940 casos por cada 100,000 enfermos). En Estados Unidos, el riesgo de bacteriemia neumocócica es menor en las personas de raza blanca que en las de otros grupos raciales o étnicos (de raza negra, nativos de Alaska, indios). A pesar del tratamiento antimicrobiano apropiado y la atención médica intensiva, la bacteriemia neumocócica tiene una mortalidad total de 15-20% entre los pacientes adultos y de 30-40% entre los de edad avanzada. En adultos residentes en ciudades que fueron hospitalizados por bacteriemia neumocócica se documentó una mortalidad de 36%.
Se ha calculado que en Estados Unidos la enfermedad neumocócica causa unos 3,000 casos de meningitis al año. La incidencia total anual estimada de meningitis neumocócica es de aproximadamente 1 a 2 casos por cada 100,000 habitantes; es máxima entre los niños de 6 a 24 meses y entre los adultos de 65 años o mayores, y es el doble entre las personas de raza negra que entre las de raza blanca o hispánicas.
Los pacientes con escapes de líquido cefalorraquídeo por lesiones congénitas, fracturas del cráneo o intervenciones neuroquirúrgicas pueden presentar meningitis neumocócicas recurrentes.
La enfermedad neumocócica invasora (por ejemplo, bacteriemia o meningitis) y la neumonía neumocócica tienen una alta morbilidad y mortalidad a pesar del control antimicrobiano eficaz con antibióticos.
Esos efectos de la enfermedad neumocócica parecen ser debidos a daños fisiológicos irreversibles causados por la bacteria durante los primeros cinco días de la enfermedad, y ocurren independientemente del tratamiento antimicrobiano que se emplee. La vacunación ofrece un medio eficaz para reducir más la morbilidad y la mortalidad de esa enfermedad.
Factores de riesgo: Además de los pacientes muy jóvenes y los de 65 años o más, los que padecen ciertas enfermedades crónicas se hallan en mayor riesgo de adquirir la infección neumocócica y presentar una enfermedad neumocócica grave.
También es mayor el riesgo de enfermedad neumocócica en los pacientes con enfermedades crónicas cardiovasculares (como insuficiencia cardiaca congestiva o miocardiopatía), pulmonares (como enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfisema) o hepáticas (como cirrosis), o con diabetes mellitus, alcoholismo o asma (cuando ésta ocurre con bronquitis crónica, enfisema, o uso prolongado de corticosteroides por vía sistémica). Entre los adultos, esos pacientes son generalmente inmunocompetentes.
Los pacientes que se hallan en gran riesgo de enfermedad neumocócica son los que tienen disminuida la capacidad de respuesta al antígeno polisacárido o una disminución más rápida de la concentración de anticuerpos en el plasma como consecuencia de trastornos inmunológicos (inmunodeficiencia congénita, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), leucemia, linfoma, mieloma múltiple, enfermedad de Hodgkin o enfermedad maligna generalizada); trasplante de órganos o de médula ósea; tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos o corticosteroides sistémicos; insuficiencia renal crónica, o síndrome nefrótico.
Los pacientes con mayor riesgo de infección neumocócica son los que tienen asplenia funcional o anatómica (por ejemplo, por enfermedad de células falciformes o por esplenectomía), porque en esas condiciones disminuye la eliminación de las bacterias encapsuladas de la sangre.
Los niños con enfermedad de células falciformes o que han sido sometidos a esplenectomía están en mayor riesgo de infección neumocócica fulminante asociada con una elevada mortalidad.
Inmunogenicidad: Se ha comprobado que los polisacáridos capsulares neumocócicos purificados inducen la producción de anticuerpos, y que éstos previenen?la enfermedad neumocócica. Los estudios clínicos han demostrado la capacidad inmunogénica de cada uno de los 23 tipos capsulares ensayados en vacunas polivalentes. En estudios con vacunas antineumocócicas de 12, 14 y 23 tipos capsulares hubo respuesta inmunológica tanto en niños de 2 años o mayores como en adultos de todas las edades.
Las concentraciones protectoras de anticuerpos específicos contra los tipos capsulares se alcanzan generalmente tres semanas después de la vacunación.
Los polisacáridos capsulares inducen la formación de anticuerpos principalmente por mecanismos independientes de las células T, debido a lo cual la respuesta de anticuerpos a la mayor parte de los tipos capsulares neumocócicos es generalmente escasa o inconstante en los niños menores de dos años, cuyos sistemas inmunológicos están aún inmaduros.
Eficacia: Se investigó la eficacia protectora de vacunas antineumocócicas con seis o doce polisacáridos capsulares en dos estudios controlados en trabajadores jóvenes y sanos de las minas de oro de Sudáfrica, en los cuales es alta la incidencia de la neumonía y de la bacteriemia neumocócicas.
Se observó la incidencia de la neumonía neumocócica causada por cada tipo capsular desde dos semanas hasta aproximadamente un año después de la vacunación. En esos dos estudios, la eficacia protectora de las vacunas contra los tipos capsulares que contenían fue, respectivamente, de 76% y 92%.
En estudios similares realizados por Austrian y colabs. con vacunas antineumocócicas parecidas preparadas para el National Institute of Allergy and Infectious Diseases de Estados Unidos, las neumonías causadas por los tipos capsulares contenidos en las vacunas disminuyeron 79% y la bacteriemia neumocócica por tipos específicos disminuyó 82%.
En un estudio prospectivo en Francia, la vacuna antineumocócica tuvo una eficacia de 77% para reducir la incidencia de la neumonía en personas internadas en asilos.
En Estados Unidos, dos ensayos controlados con distribución al azar realizados después de la aprobación de la vacuna en personas de edad avanzada o con padecimientos crónicos que recibieron una vacuna polivalente de polisacáridos no confirmaron la eficacia de ésta para prevenir la neumonía no bacteriémica.
Sin embargo, es posible que esos dos estudios no hayan tenido la potencia estadística suficiente para detectar una diferencia en la incidencia de la neumonía neumocócica no bacteriémica confirmada por el laboratorio entre el grupo vacunado y el no vacunado.
En un meta-análisis de nueve ensayos de la vacuna antineumocócica controlados con distribución al azar se llegó a la conclusión de que la vacuna es eficaz para reducir la incidencia de la neumonía neumocócica no bacteriémica en adultos en los grupos de riesgo bajo, pero no en los de riesgo alto. Es posible que esos estudios hayan estado limitados por la falta de pruebas específicas y sensibles para diagnosticar la neumonía neumocócica no bacteriémica. La vacuna de polisacáridos neumocócicos no es eficaz para prevenir la otitis media aguda y los trastornos comunes de las vías respiratorias superiores (como la sinusitis) en los niños.
Más recientemente, múltiples estudios de control de casos han mostrado que la vacuna antineumocócica es eficaz para prevenir la enfermedad neumocócica grave, con porcentajes de eficacia de 56% a 81% en las personas inmunocompetentes.
Sólo en un estudio de control de casos no se comprobó la eficacia de la vacuna contra la enfermedad bacteriémica, debido posiblemente a limitaciones de ese estudio, como el pequeño tamaño de la muestra y la incompleta determinación del estado de inmunización de los pacientes. Además, es posible que el grupo vacunado y el grupo testigo no hayan sido comparables en cuanto a la gravedad de sus trastornos médicos subyacentes, lo cual puede haber causado que se subestimara la eficacia de la vacuna.
Un estudio sobre la frecuencia de los serotipos, basado en el sistema de supervisión de neumococos de los Centers for Disease Control de Estados Unidos, demostró que la eficacia protectora global contra las infecciones invasoras causadas por los serotipos incluidos en la vacuna era de 57% en los niños mayores de seis años, de 65-84% en grupos específicos de pacientes (por ejemplo, con diabetes mellitus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica o asplenia anatómica), y de 75% en personas inmunocompetentes mayores de 65 años.
No se pudo confirmar la eficacia de la vacuna en ciertos grupos de pacientes inmunocomprometidos, pero en ese estudio no fue posible reclutar suficientes pacientes no vacunados en cada uno de esos grupos. En un estudio anterior, los niños y adultos jóvenes (de 2 a 25 años) con enfermedad de células falciformes o asplenia congénita o quirúrgica que fueron vacunados, tuvieron una incidencia significativamente menor de bacteriemia neumocócica que los que no fueron vacunados.
Duración de la inmunidad: Después de la vacunación antineumocócica, las concentraciones de anticuerpos específicos contra los distintos serotipos disminuyen al cabo de 5-10 años. Esa disminución puede ser más rápida en algunos grupos (por ejemplo, los niños). Los datos limitados que se han publicado sugieren que las concentraciones de anticuerpos también pueden disminuir más rápidamente en las personas mayores de 60 años. Según el Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización de Estados Unidos, estos datos indican que posiblemente sea necesaria la revacunación para proporcionar una protección continua (véase en Indicaciones terapéuticas, Revacunación).
Los resultados de un estudio epidemiológico sugieren que la vacunación puede proporcionar protección por lo menos durante nueve años después de la administración inicial.
Se han reportado disminuciones de los estimados de eficacia a medida que aumenta el intervalo desde la vacunación, particularmente en las personas de edad muy avanzada (³ 85 años).