Propiedades farmacocinéticas: La administración de infusiones únicas o repetidas de 2, 4, 8 y 16 mg de ácido zoledrónico durante 5 ó 15 minutos a 64 pacien-tes con metástasis óseas permitió obtener los siguientes datos farmacocinéticos, que resultaron ser independien-tes de la dosis.
Tras comenzar la infusión de ácido zoledrónico, las concentraciones plasmáticas del fármaco aumentan rápidamente y alcanzan un valor máximo hacia el final de la infusión, seguido por un descenso rápido a < 10% del máximo después de cuatro horas y a < 1% del máximo después de 24 horas, con un periodo ulterior prolongado de concentraciones muy bajas que no superan el 0.1% del máximo antes de la segunda infusión de fármaco al vigésimo octavo día.
El ácido zoledrónico administrado por vía intravenosa se elimina mediante un proceso trifásico: desaparición bifásica rápida de la circulación general, con semividas de 0.24 (t½a) y de 1.87 (t½ß) horas, seguido por una fase de eliminación larga con una semivida de eliminación terminal de 146 horas (t½g).
No se observa acumulación de fármaco en el plasma tras la administración de dosis múltiples cada 28 días. El ácido zoledrónico no se metaboliza y se excreta inalterado por vía renal.
Durante las primeras 24 horas, 39 ± 16% de la dosis administrada se recupera en la orina, mientras que el resto permanece unido principalmente al tejido óseo.
Desde el tejido óseo se libera de nuevo con gran lentitud en la circulación general y se elimina por vía renal. La depuración corporal total es de 5.04 ± 2.5 l/h, independientemente de la dosis, del sexo, de la edad, de la raza y del peso corporal.
Un aumento del tiempo de infusión de 5 a 15 minutos produce una disminución de 30% de la concentración de ácido zoledrónico al final de la infusión, pero no ejerce efecto alguno sobre el área bajo la curva de concentraciones plasmáticas con el tiempo (ABC).
No se tienen datos farmacocinéticos del ácido zoledrónico en pacientes con hipercalcemia o insuficiencia hepática.
El ácido zoledrónico no inhibe las enzimas del citocromo P-450 humano in vitro, no se biotransforma y, en los estudios con animales, menos de 3% de la dosis administrada pudo recuperarse en las heces, lo cual indica que la función hepática no desempeña un papel importante en la farmacocinética del ácido zoledrónico.
La depuración renal del ácido zoledrónico se correlacio- na de forma significativamente positiva con la depuración de la creatinina, siendo la depuración renal 75 ± 33% de la depuración de la creatinina, cuya media fue de 84 ± 29 ml/min (de 22 a 143 ml/min) en los 64 pacientes con cáncer estudiados.
El análisis poblacional demostró que un paciente con una depuración de creatinina de 20 ml/min (insuficiencia renal grave) o de 50 ml/min (insuficiencia moderada), presentaría una depuración de ácido zoledrónico de 37 ó 72%, respectivamente, de la de un paciente cuya depuración de creatinina fuera de 84 ml/min.
Sólo se dispone de datos farmacocinéticos escasos en pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 ml/min).
El ácido zoledrónico carece de afinidad por los componentes celulares de la sangre y la unión a proteínas plasmáticas es reducida (cerca de 56%) e independiente de la concentración de ácido zoledrónico.
Propiedades farmacodinámicas:
Grupo farmacoterapéutico: Bisfosfonatos, código ATC: M05 BA 08.
El ácido zoledrónico pertenece a una nueva clase de bisfosfonatos de gran potencia que actúan principalmente en el hueso.
Es uno de los inhibidores más potentes de la resorción ósea osteoclástica que se conocen.
La acción selectiva de los bisfosfonatos en el hueso está basada en su extrema afinidad por el hueso mineralizado, pero el mecanismo molecular preciso que conduce a la inhibición de la actividad osteoclástica todavía no se conoce a ciencia cierta.
En los estudios con animales a largo plazo, el ácido zoledrónico inhibe la resorción ósea sin perjudicar la formación, la mineralización ni las propiedades mecánicas del hueso.
El ácido zoledrónico además de ser un inhibidor muy potente de la resorción ósea, tiene propiedades antitumorales que pueden contribuir a su eficacia global que se observa durante el tratamiento de las osteopatías metastásicas.
Los estudios preclínicos han evidenciado las siguientes propiedades:
In vivo: inhibición de la resorción ósea por osteoclastos, que altera el microentorno medular haciéndolo menos propicio para el crecimiento de células tumorales, actividad antiangiogénica y actividad analgésica.
In vitro: inhibición de la proliferación de osteoblastos, actividad citostática directa y proapoptósica en células tumorales, efecto citostático sinérgico con otros fármacos contra el cáncer, actividad antiadhesiva/antiinvasiva.
Resultados de los estudios clínicos de preven- ción de complicaciones óseas en pacientes con neoplasias malignas avanzadas que afectan al hueso:
Se comparó ZOMETA® con el placebo con respecto a la capacidad de prevenir las complicaciones óseas en pacientes con cáncer de próstata (214 varones recibieron 4 mg de ZOMETA® y 208, placebo).
Tras los primeros 15 meses de tratamiento, 186 pacientes continuaron recibiendo el fármaco unos 9 meses más, con lo que la duración total del tratamiento con doble ciego fue de 24 meses.
ZOMETA® en dosis de 4 mg demostró aventajar de forma significativa al placebo en cuanto a la proporción de pacientes que experimentó por lo menos una complicación ósea (38% de pacientes en el grupo de ZOMETA® 4 mg frente a 49% de pacientes en el grupo de placebo, p = 0.028), retrasó el tiempo medio hasta observar la primera complicación ósea (488 días en el grupo de ZOMETA® 4 mg frente a 321 días en el grupo de placebo, p = 0.009), y redujo la incidencia anual de complicaciones por paciente (tasa de morbilidad ósea: 0.77 en el grupo de ZOMETA® 4 mg frente a 1.47 en el grupo de placebo, p = 0.005).
Un análisis multieventos evidenció 36% de reducción del riesgo de desarrollo de complicaciones óseas en el grupo de ZOMETA®, en comparación con el grupo de placebo (p = 0.002).
El dolor se evaluó antes de comenzar el ensayo y de forma periódica durante el mismo.
Los pacientes tratados con ZOMETA® comunicaron un menor aumento de dolor que los que recibían placebo, y las diferencias fueron significativas en los meses 3, 9, 21 y 24. Menos pacientes del grupo de ZOMETA® sufrieron fracturas patológicas.
Los efectos del tratamiento fueron menos pronunciados en los pacientes con lesiones blásticas.
Los resultados de la eficacia se resumen en la tabla 1.
En un segundo estudio, ZOMETA® redujo el número de complicaciones óseas y prolongó la mediana de tiempo hasta observar una complicación ósea en más de dos meses en la población de pacientes con otros tumores sólidos con afectación ósea, cuya mediana de supervivencia fue de sólo seis meses (134 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, 123 con otros tumores sólidos tratados con ZOMETA® frente a 130 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, 120 con otros tumores sólidos tratados con placebo).
Tras los primeros 9 meses de tratamiento, 101 pacientes ingresaron en la fase de prolongación del estu- dio de 12 meses de duración y 26 completaron los 21 meses.
ZOMETA 4 mg redujo la proporción de pacientes con complicaciones óseas (39% en el grupo de ZOMETA® 4 mg frente a 48% en el grupo de placebo, p = 0.039), retrasó la mediana de tiempo hasta observar la primera complicación ósea (236 días en el grupo de ZOMETA® 4 mg frente a 155 días en el grupo de placebo, p = 0.009), y redujo la incidencia anual de complicaciones por paciente (tasa de morbilidad ósea: 1.74 en el grupo de ZOMETA® 4 mg frente a 2.71 en el del placebo, p = 0.012).
Un análisis multieventos evidenció 30.7% de reducción del riesgo de desarrollo de complicaciones óseas en el grupo de ZOMETA®, en comparación con el grupo de placebo (p = 0.003). El efecto del tratamiento en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas tendió a ser inferior al observado en pacientes con otros tumores sólidos.
Los resultados de la eficacia se resumen en la tabla 2.
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Además, en un tercer ensayo de fase III, aleatorizado, con doble-ciego en el que se comparó ZOMETA® (4 mg) con pamidronato (90 mg), 1,122 pacientes (564 con ZOMETA®, 4 mg; 558 con pamidronato, 90 mg) con mieloma múltiple o cáncer de mama y al menos una lesión ósea, recibieron 4 mg de ZOMETA® o 90 mg de pamidronato cada 3 ó 4 semanas. Ocho pacientes fueron excluidos de los análisis de eficacia por incumplimiento de la buena práctica clínica. 606 pacientes ingresaron en la fase de prolongación con diseño de doble ciego y de 12 meses de duración. El tratamiento duró en total 24 meses. Los resultados indicaron que en la prevención de las complicaciones óseas, 4 mg de ZOMETA® resultaron tan eficaces como 90 mg de pamidronato.
El análisis multieventos reveló una reducción significativa del riesgo igual al 16% (p = 0.030) en los pacientes tratados con ZOMETA® 4 mg. Los resultados de la eficacia se proporcionan en la tabla 3.
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En los ensayos clínicos realizados en pacientes con metástasis óseas o lesiones osteolíticas, generalmente las reacciones adversas de los grupos de tratamiento (4 mg de ácido zoledrónico, 90 mg de pamidronato y placebo) eran similares en clase y gravedad.
ZOMETA® también fue objeto de un ensayo con un diseño comparativo con placebo, con doble ciego y aleatorizado, en 228 pacientes con metástasis óseas documentadas, provocadas por cáncer de mama.
El propósito fue evaluar su efecto en la razón de incidencias de eventos relacionados con el esqueleto (ERE), que se calculó como el número total de ERE (excluyendo la hipercalcemia y realizando el ajuste por fracturas anteriores), dividido por el periodo total de exposición al riesgo. Las pacientes fueron distribuidas equitativamente entre los grupos para recibir 4 mg de ZOMETA® o el placebo cada cuatro semanas durante un año.
Después de un año, la razón de incidencias de ERE fue de 0.61, lo que indica que el tratamiento con ZOMETA® redujo 39% la frecuencia de ERE frente al placebo (p = 0.027). La proporción de pacientes que presentaron por lo menos un ERE (excluyendo la hipercalcemia) fue del 29.8% en el grupo tratado con ZOMETA® frente al 49.6% en el grupo del placebo (p = 0.003).
La mediana del tiempo hasta el inicio del primer ERE no se había alcanzado para el final del estudio en el grupo tratado con ZOMETA® y fue significativamente mayor que con el placebo (p = 0.007).
Según el análisis de eventos múltiples, ZOMETA® redujo 41% el riesgo de ERE frente al placebo (razón de riesgos de 0.59, p = 0.019).
En el grupo tratado con ZOMETA® disminuyeron las puntuaciones medidas con el Inventario Abreviado del Dolor (IAD) a partir de las 4 semanas y en cada intervalo analítico posterior del estudio, mientras que en el gru- po del placebo no se modificaron o aumentaron con respecto a las puntuaciones iniciales (figura 1).
ZOMETA® impidió que empeoraran las puntuaciones de consumo de analgésicos más que el placebo.
Por otra parte, 71.8% de los pacientes tratados con ZOMETA® (frente a 63.1% con el placebo) mostraron una mejoría o ningún cambio en la escala de desempeño del ECOG aplicada en la última observación.
Figura 1: Cambio medio de las puntuaciones medidas con el Inventario Abreviado del Dolor (IAD) respecto a las iniciales por grupo tratado y según el tiempo de participación en el estudio
Resultados de los ensayos clínicos en el tratamiento de la HNM:
Los estudios clínicos en la hipercalcemia de la neoplasia maligna (HNM) indicaron que el ácido zoledrónico se caracteriza por disminuir el calcio sérico y la excreción urinaria de calcio.
Para evaluar los efectos de ZOMETA® frente a los de 90 mg de pamidronato, se planificó de forma anticipada un análisis de los resultados conjuntos de dos estudios multicéntricos cruciales (pivotales) en pacientes con HNM. Los resultados indicaron que las dosis de 4 y 8 mg de ZOMETA® fueron estadísticamente superiores a 90 mg de pamidronato en lo que respecta a la proporción de pacientes con respuestas completas al 7° y 10° día.
Hubo una normalización más rápida del calcio sérico corregido al 4° día con la dosis de 8 mg de ZOMETA® y al 7° día con las dosis de 4 y 8 mg de ZOMETA®.
Se observaron las tasas de respuesta siguientes:
La mediana de tiempo hasta la normocalcemia fue de 4 días. Hacia el 10° día, la tasa de respuesta era de 87-88% en los grupos tratados con ZOMETA®, frente a 70% para el grupo que recibió 90 mg de pamidronato. La mediana de tiempo hasta la recidiva (nuevo aumento del calcio sérico corregido por la albúmina ³ 2.9 mmol/I) fue de 30 ó 40 días para los pacientes tratados con ZOMETA® frente a 17 días en los pacientes tratados con 90 mg de pamidronato. Los resultados indicaron que ambas dosis de ZOMETA® fueron estadísticamente superiores a 90 mg de pamidronato respecto al tiempo hasta la recidiva. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambas dosis de ZOMETA®.
En los ensayos clínicos realizados en pacientes con hipercalcemia de la neoplasia maligna (HNM), los acontecimientos adversos observados en los tres grupos terapéuticos (4 y 8 mg de ácido zoledrónico y 90 mg de pamidronato) fueron similares en tipo y gravedad.