Pacientes con cáncer de mama: 254 pacientes con cáncer de mama avanzado que no habían recibido quimioterapia previa para la enfermedad metastásica, fueron tratados con CAELYX* a dosis de 50 mg/m2 cada 4 semanas en un ensayo clínico fase II (197-328). El efecto adverso más frecuentemente reportado incluyó eritrodisestesia palmo-plantar (EEP) (48%) y náusea (37%) (véase tabla 2). Estos efectos fueron en su mayoría leves y reversibles (17%), con casos severos (grado III) reportados sólo en 3.0. No se reportaron incidencias de amenaza para la vida (grado IV) ni para EPP ni para náusea. Raramente estos efectos resultaron en la descontinuación permanente del tratamiento (7.0 y 0% respectivamente). La alopecia pronunciada (o pérdida total del cabello) fue vista en sólo 7.0% de los pacientes tratados con CAELYX*, comparado con un 54% de los pacientes tratados con doxorubicina.
Se reportaron efectos adversos hematológicos con poca frecuencia y éstos fueron leves a moderados en severidad, y manejables.
Anemia, neutropenia, leucopenia y trombocitopenia tuvieron incidencias de 5.0, 4.0, 2.0 y 1.0%, respectivamente.
Los efectos hematológicos amenazantes para la vida (grado IV) fueron reportados en incidencias de < 1.0%.
La necesidad de soporte con factor de crecimiento o transfusiones fue mínima (5.1 y 5.5%, respectivamente) (véase Dosis y vía de administración).
Las anormalidades de laboratorio clínicamente significativas (grados III y IV) en el grupo de cáncer mamario incluyeron incrementos en la bilirrubina total (2.4%) y ASAT (1.6%). Incrementos en la ALAT fueron menos frecuentes (< 1%). Leucopenia (4.3%), anemia (3.9%), neutropenia (1.6%) y trombocitopenia (1.2%) fueron infrecuentes. Se reportó sepsis con una incidencia de 1%. No se reportaron incrementos significativos en creatinina sérica.
Se trataron subsecuentemente 150 pacientes con cáncer de mama avanzado, con falla a quimioterapia previa con taxanos en primera o segunda línea, con CAELYX* a dosis de 50 mg/m² cada 4 semanas en un ensayo clínico fase III (C/196-352). El perfil de seguridad fue consistente con el reportado para CAELYX* en estudios previos usando el mismo régimen de dosis (véase tabla 2).
La proporción de pacientes que experimentaron anormalidades de laboratorio clínicamente significativas fue bajo y comparable numéricamente al grupo de 254 pacientes con cáncer de mama que recibieron CAELYX* como terapia de primera línea, con excepción de leucopenia (20%).
Tabla 2. Efectos adversos relacionados con el tratamiento reportados |
en ensayos clínicos de cáncer de mama (197-328 y 196-352). |
(³ 5% de pacientes tratados con CAELYX*) por severidad, localización y término preferido |
EA por | 197-328 | 197-328 | C/196-352 | C/196-352 |
localización | Todas las intensidades | grados | Todas las intensidades | grados |
corporal | (%) | III/IV (%) | (%) | III/IV (%) |
Sistema nervioso autónomo | | | |
Rubor | 3 | < 1 | 5 | < 1 |
Corporal completo | | | | |
Astenia | 10 | 1 | 9 | 1 |
Eritema | 7 | < 1 | 6 | 2 |
Fatiga | 12 | < 1 | 20 | 4 |
Fiebre | 8 | 0 | 4 | < 1 |
Debilidad | 6 | < 1 | 0 | 0 |
Pérdida de peso | 3 | < 1 | 5 | 0 |
Gastrointestinal | | | | |
Dolor abdominal | 8 | 1 | 4 | < 1 |
Anorexia | 11 | 1 | 11 | 0 |
Constipación | 8 | < 1 | 5 | 0 |
Diarrea | 7 | 1 | 10 | < 1 |
Dispepsia | 3 | 0 | 5 | 0 |
Ulceración oral | 5 | < 1 | < 1 | 0 |
Mucositis de nariz | 23 | 4 | 14 | 3 |
Náusea | 37 | 3 | 31 | 3 |
Estomatitis | 22 | 5 | 21 | 5 |
Vómito | 19 | < 1 | 19 | 4 |
Desórdenes de células | | | | |
sanguíneas rojas | | | | |
Anemia | 5 | 1 | 2 | 0 |
Sistema respiratorio | | | | |
Disnea | 2 | 1 | 6 | 3 |
Piel y apéndices | | | | |
Alopecia | 20 | 0 | 3 | 0 |
Piel seca | 2 | 0 | 5 | 0 |
EEP* | 48 | 17 | 37 | 19 |
Pigmentación anormal | 8 | < 1 | < 1 | 0 |
Prurito | 3 | < 1 | 5 | 0 |
Rash | 10 | 2 | 15 | 2 |
Decoloración de la piel | 2 | 0 | 5 | < 1 |
* Eritrodisestesia palmo-plantar (síndrome mano-pie). Un caso grado IV (pone en riesgo la vida) de EEP fue reportado en C/196-352, no se reportaron casos en el 197-328.
Los efectos adversos reportados entre 1 y 5% de los pacientes con cáncer de mama tratados con CAELYX*, y no reportados antes en los ensayos clínicos de CAELYX* (³ 1%) fueron dolor pectoral, calambres en piernas, edema, edema en piernas, neuropatía periférica, dolor oral, arritmia ventricular, foliculitis, dolor óseo, dolor musculosquelético, trombocitopenia, fuegos labiales (no herpéticos), infecciones por hongos, epistaxis, infección del tracto respiratorio superior, erupción de ampollas, dermatitis, rash eritematoso, desórdenes en uñas, piel escamosa, lagrimeo y visión borrosa.
Pacientes con cáncer de ovario: Se trataron 512 pacientes con cáncer de ovario (de un subgrupo de 876 pacientes con tumores sólidos) en ensayos clínicos con CAELYX* a dosis de 50 mg/m².
Los EA relacionados con el tratamiento y reportados con mayor frecuencia incluyeron eritrodisestesia palmo-plantar (PPE) (46.1%) y estomatitis (38.9%) (véase tabla 3). Estos efectos fueron principalmente moderados y los severos (grado III) se reportaron en 19.5 y 8.0%, respectivamente.
Los casos de amenaza para la vida (grado IV) se reportaron en 0.6 y 0.8%, respectivamente.
Raramente ocasionaron la descontinuación permanente del tratamiento (< 5 y < 1%, respectivamente).
Tabla 3. Efectos adversos relacionados | | |
con el tratamiento reportados en | | |
ensayos clínicos de cáncer de ovario. | | |
(³ 5% de pacientes tratados con CAELYX*) por severidad, localización y término preferido COSTART |
EA por localización | Grado III | Grado IV | Total | | |
corporal | % | % | % | | |
Corporal completo | | | | | |
Astenia | | | | | |
Membrana mucosa | 6.6 | | 34.0 | | |
Desorden | 3.1 | | 14.5 | | |
Fiebre | 0.4 | | 9.4 | | |
Dolor abdominal | 1.8 | | 8.2 | | |
Dolor | 1.0 | | 7.4 | | |
Sistema digestivo | | | | | |
Estomatitis | 8.0 | 0.8 | 38.9 | | |
Náusea | 4.1 | 0.2 | 38.1 | | |
Vómito | 4.3 | 0.6 | 24.4 | | |
Constipación | 0.4 | | 12.9 | | |
Anorexia | 0.6 | | 12.1 | | |
Diarrea | 1.6 | | 11.7 | | |
Dispepsia | 0.4 | | 5.5 | | |
Sistema hemolinfático | | | | | |
Leucopenia | 7.0 | 1.6 | 33.2 | | |
Anemia | 5.5 | 0.4 | 32.2 | | |
Neutropenia | 9.0 | 2.9 | 31.6 | | |
Trombocitopenia | 1.2 | 0.2 | 10.7 | | |
Sistema nervioso | | | | | |
Parestesia | 0.2 | | 7.6 | | |
Somnolencia | 0.4 | | 5.1 | | |
Sistema respiratorio | | | | | |
Faringitis | 0.6 | | 6.4 | | |
Piel y apéndices | | | | | |
Síndrome mano-pie (EEP) | 19.5 | 0.6 | 46.1 | | |
Rash | 3.3 | 0.2 | 25.0 | | |
Alopecia | 1.2 | | 17.4 | | |
Decoloración de la piel | | | 6.1 | | |
Piel seca | | | 5.9 | | |
La mielosupresión fue generalmente leve a moderada y manejable. La leucopenia fue el efecto adverso hematológico reportado más frecuentemente, seguido de anemia, neutropenia y trombocitopenia. Los eventos hematológicos con amenaza para la vida (grado IV)
fueron reportados con incidencias de 1.6, 0.4, 2.9 y 0.2%, respectivamente. El requerimiento de factor de crecimiento fue poco frecuente (< 5%) y se requirió apoyo transfusional en el 15% de los pacientes (véase Dosis y vía de administración).
Otros efectos indeseables menos frecuentes (1 a < 5%) incluyeron edema periférico, moniliasis oral, vasodilatación, ulceración oral, prurito, reacción alérgica, deshidratación, disnea, rash vesiculobuloso, escalofríos, infección, pérdida de peso, esofagitis, alteraciones cutáneas, dermatitis exfoliativa, alteraciones cardiovasculares, dolor torácico, vértigo, rash maculopapular, gastritis, mialgia, dolor lumbar, depresión, insomnio, disfagia, tos, diaforesis, náusea y vómito, malestar, alteraciones del gusto, infección de vías urinarias, conjuntivitis, acné, gingivitis, herpes zoster, anemia hipocrómica, ansiedad, vaginitis, cefalea, flatulencia, boca seca, caquexia, neuropatía, hipertonía, úlcera en piel y disuria.
Pacientes con tumores sólidos: En una cohorte de 929 pacientes con tumores sólidos (incluyendo cáncer de mama y cáncer de ovario), predominantemente tratados con dosis de 50 mg/m² cada 4 semanas, el perfil de seguridad e incidencia de efectos adversos fue comparable al grupo de pacientes tratados en los estudios clínicos pivote de cáncer de mama y ovario.
Pacientes con SIDA-SK: Los estudios clínicos abiertos controlados en pacientes con SIDA-SK tratados con CAELYX* muestran que la mielosupresión fue el evento adverso más frecuente considerado como relacionado a CAELYX*, el cual ocurrió en aproximadamente la mitad de los pacientes.
La leucopenia fue el evento adverso más frecuentemente reportado con CAELYX* en esta población, y también se ha observado anemia y trombocitopenia. Estos eventos pueden ocurrir al inicio del tratamiento. La toxicidad hematológica puede requerir reducción de la dosis, suspensión o retraso del tratamiento.
El tratamiento con CAELYX* debe suspenderse temporalmente en los pacientes cuando la cuenta de neutrófilos absolutos (NA) sea < 1,000/mm3 y/o la cuenta de plaquetas sea < 50,000/mm3. Puede administrarse G-CSF (o GM-CSF) concomitantemente con el tratamiento para sostener la cuenta sanguínea cuando la cuenta NA sea < 1,000/mm3 en ciclos subsecuentes. La toxicidad hematológica para pacientes con cáncer de ovario es menos severa que la de pacientes con SIDA-SK (véase Pacientes con cáncer de ovario).
Otros efectos adversos frecuentemente observados (³ 5%) fueron náusea, astenia, alopecia, fiebre, diarrea, reacciones agudas asociadas con la infusión y estomatitis.
Los efectos respiratorios frecuentes (³ 5%) que ocurrieron en estudios clínicos con CAELYX* pueden estar relacionados con infecciones oportunistas en la población con SIDA. Las infecciones oportunistas observadas en los pacientes con SIDA-SK después de la administración de CAELYX* son las mismas que las de pacientes con inmunodeficiencia inducida por VIH.
Las más frecuentes fueron candidiasis, citomegalovirus, herpes simple, neumonía por Pneumocystis carinii y por complejo Mycobacterium avium.
Otros efectos adversos observados con menor frecuencia (< 5%) incluyeron eritrodisestesia palmo-plantar, moniliasis oral, náusea y vómito, pérdida de peso, rash, ulceración oral, disnea, dolor abdominal, reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones anafilácticas, vasodilatación, vértigo, glositis, constipación, parestesias, retinitis y confusión.
Anomalías de laboratorio clínicamente significativas presentadas con frecuencia (³ 5%) en los estudios clínicos con CAELYX* incluyen incrementos en fosfatasa alcalina e incrementos en ASAT y bilirrubina que se cree están relacionadas con la enfermedad y no a CAELYX*. Se reportó con menor frecuencia reducción de hemoglobina y plaquetas (< 5%).
Rara vez se observó sepsis relacionada a leucopenia (< 1%). Algunas de estas anomalías han sido relacionadas con la infección de VIH y no a CAELYX*.
Todos los pacientes: Se reportaron 100 reacciones a la infusión (10.8%) en 929 pacientes con tumores sólidos tratados con CAELYX*. Dichas reacciones fueron definidas en los siguientes términos incluidos en COSTART: reacción alérgica, reacción anafilactoide, asma, edema de cara, hipotensión, vasodilatación, urticaria, dolor lumbar, dolor torácico, escalofríos, fiebre, hipertensión, taquicardia, dispepsia, náusea, mareos, disnea, faringitis, rash, prurito, sudación, reacción en el sitio de la inyección e interacción de medicamento. La suspensión definitiva del tratamiento fue infrecuente, se reportó en 2%. Las reacciones a la infusión (12.4%) se observaron en los estudios pivote de cáncer de mama. La suspensión definitiva del tratamiento fue similar, 1.5%. En los pacientes con SIDA-SK las reacciones asociadas con la infusión se caracterizaron por vasodilatación, dificultad para respirar, edema facial, cefalea, escalofríos, dolor torácico y opresión en el pecho y/o hipotensión que puede esperarse en una tasa de frecuencia de 5 a 10%. Muy raramente han sido observadas convulsiones relacionadas con las reacciones a la infusión.
En todos estos pacientes, estas reacciones asociadas a la infusión se presentaron durante el primer ciclo de tratamiento. Detener temporalmente la infusión resuelve estas reacciones sin mayor tratamiento. En casi todos los pacientes puede reiniciarse el tratamiento con CAELYX* después de que los síntomas se han resuelto sin recurrir. Las reacciones durante la infusión ocurren raramente después del primer ciclo de tratamiento con CAELYX*.
Se ha reportado en pacientes tratados con CAELYX* mielosupresión asociada a anemia, trombocitopenia, leucopenia y raramente neutropenia febril.
La estomatitis ha sido reportada en pacientes que reciben infusiones continuas de clorhidrato de doxorubicina convencional y se reportó frecuentemente en pacientes que recibieron CAELYX*. Esto no interfirió con que los pacientes completaran el tratamiento y generalmente no se requirieron ajustes de dosis, a menos que la estomatitis afectara la habilidad del paciente para comer. En este caso, el intervalo de dosis puede extenderse por 1-2 semanas o reducirse la dosis.
La eritrodisestesia palmo-plantar (EPP) se caracteriza por erupciones dolorosas con enrojecimiento macular de la piel. En los pacientes que experimentan este evento se observa generalmente después de seis o más semanas de tratamiento.
En la mayoría de los pacientes se resuelve en una o dos semanas, con o sin tratamiento con corticosteroides. Se han utilizado dosis de 50-150 mg por día de piridoxina para profilaxis y tratamiento de EPP. Otras estrategias utilizadas para prevenir y tratar EPP, la cual puede iniciar de 4 a 7 días después del tratamiento con CAELYX*, incluyen mantener manos y pies fríos a través de exposición a agua fría (remojar, ducha o albercas) evitar calor o agua caliente y mantenerlos sin apretar (evitar calcetines, guantes o zapatos que opriman).
Parece ser dosis y régimen relacionada y puede reducirse ampliando el intervalo de dosis 1-2 semanas o reduciendo la dosis. Esta reacción puede ser severa y debilitante en algunos pacientes, y puede requerir la suspensión del tratamiento.
Se ha asociado un incremento en la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva con la terapia de doxorubicina estándar con dosis acumuladas > 450 mg/m² o en dosis menores en pacientes con factores de riesgo cardiaco. Las biopsias endomiocárdicas en nueve de diez pacientes con SIDA-SK que recibiendo dosis acumuladas de CAELYX* mayores de 460 mg/m² no indicaron evidencia de cardiomiopatía inducida por antraciclinas. La dosis recomendada de CAELYX* en pacientes con SIDA-SK es 20 mg/m² cada dos o tres semanas.
La dosis acumulada a la cual la cardiotoxicidad sería motivo de preocupación (> 400 mg/m²) requeriría de más de 20 cursos de terapia con CAELYX* en 40 a 60 semanas.
En adición, se realizaron biopsias de endomiocardio en 8 pacientes de tumores sólidos con dosis acumuladas de antraciclinas de 509-1,680 mg/m². El rango Billingham
de cardiotoxicidad fue de 0-1.5. Estos rangos son consistentes con toxicidad cardiaca nula o mínima.
En un estudio pivote fase III de CAELYX* versus doxorubicina, 10/254 pacientes aleatorizados para recibir CAELYX* (50 mg/m²/cada 4 semanas) versus 48/255 pacientes aleatorizados para recibir doxorubicina (60 mg/m²/cada 3 semanas) cubrieron los criterios definidos
en el protocolo para toxicidad cardiaca durante el tratamiento o seguimiento.
La toxicidad cardiaca fue definida como un decremento de 20 puntos o más de la línea basal si la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) se mantenía en el rango normal o un decremento de 10 puntos o más si la FEVI se volvía anormal (menos del límite bajo para normal).
Los pacientes también fueron evaluados para signos y síntomas de falla cardiaca congestiva (FCC). Ninguno de los 10 pacientes tratados con CAELYX* que tuvieron toxicidad cardiaca por FEVI desarrollaron signos o síntomas para FCC. En contraste, 10 de los 48 pacientes con doxorubicina que tuvieron toxicidad cardiaca por FEVI, desarrollaron signos y síntomas para FCC.
En pacientes con tumores sólidos, incluyendo al subgrupo de pacientes con cáncer de ovario y mama, tratados con dosis de 50 mg/m²/ciclo con dosis acumuladas de antraciclinas de 1,532 mg/m², la incidencia de disfunción cardiaca clínicamente significativa fue baja.
De los 929 pacientes tratados con CAELYX* a 50 mg/m²/ciclo, las medidas basales de la FEVI y al menos un seguimiento fueron conducidos 418 pacientes a escaneo por MUGA. De estos 418 pacientes, 88 pacientes tuvieron una dosis acumulada de antraciclinas > 400 mg/m², y un nivel de exposición asociado a un incremento en el riesgo de toxicidad cardiovascular con la formulación convencional de doxorubicina. Sólo 13 de estos 88 pacientes (15%) tuvieron al menos un cambio clínicamente significativo en la FEVI, definido como valor FEVI menor a 45% o un decremento al menos de 20 puntos de la línea basal. Además, sólo 1 paciente (quien recibió una dosis acumulada de 944 mg/m²), descontinúa el estudio debido a síntomas clínicos de falla cardiaca congestiva.
Aunque a la fecha se ha reportado, en forma ocasional, necrosis local después de extravasación, CAELYX* se considera irritante.
Los estudios en animales indican que la administración de clorhidrato de doxorubicina liposomal pegilada reduce el potencial de daño por extravasación. Si se presentara cualquier signo o síntoma de extravasación (por ejemplo, ardor, eritema) la infusión debe suspenderse inmediatamente y reiniciarse en otra vena.
La aplicación de hielo sobre el sitio de extravasación durante aproximadamente 30 minutos puede ser útil para aliviar la reacción local, CAELYX* no debe administrarse por vías intramuscular o subcutánea.
Posterior a la comercialización de CAELYX* muy raramente se han reportado casos serios en piel, incluyendo eritema multiforme, síndrome de Stevens Johnson y necrólisis tóxica epidérmica.
Los pacientes con cáncer tienen un riesgo incrementado de enfermedad tromboembólica. En los pacientes tratados con CAELYX*, muy raramente se han observado casos de tromboflebitis y trombosis venosa, así como de embolismo pulmonar.
Rara vez se ha presentado recurrencia de reacción cutánea debida a la radioterapia previa con la administración de CAELYX*.