Cada 100 ml de SOLUCIÓN pediátrica contienen:

Valproato de magnesio........................ 10 g

Vehículo, c.b.p. 100 ml.

Cada ml contiene 100 mg.

Cada 100 ml de SOLUCIÓN GOTAS contienen:

Valproato de magnesio........................ 20 g

Vehículo, c.b.p. 100 ml.

Cada ml contiene 200 mg.

Cada 100 ml de SUSPENSIÓN contienen:

Valproato de magnesio.......................... 4 g

Vehículo, c.b.p. 100 ml.

Cada ml contiene 40 mg.

Cada sobre con GRANULADO contiene:

Valproato de magnesio.... 200 mg y 400 mg

Excipiente, c.b.p. 1 sobre.

Valproato de magnesio es un antiepiléptico de amplio espectro, que ha demos­­trado su eficacia en el control de las crisis genera­lizadas (tónicas, clónicas, tónico-clónicas, mioclónicas, ausen­­cias, atónicas y espasmos infantiles) y parciales (simples, complejas y secundariamente generalizadas), tanto en monoterapia como en terapia combinada.

Valproato es el medicamento de elección en síndromes epilépticos que cursan con ausencias (epilepsia de ausencias infantiles y juveniles), mioclonías (epilepsia miocló­nica juvenil, epilepsia de ausencias mioclónicas), epilepsias fotosensibles y aquéllas que cursan con múltiples tipos de crisis como las encefalopatías epilépticas (síndrome de West, síndrome de Lennox-Gastaut, síndrome de Dravet, epilepsia con crisis mioclono-astáticas). Además está indicado en los casos de crisis febriles atípicas.

Propiedades farmacocinéticas: Valproato se absorbe fácilmente por vía oral, con una biodisponibilidad prácticamente de 100%, en un tiempo de 30-60 minutos y alcanza concentraciones plasmáticas máximas de ácido libre en un plazo aproximado de dos horas (1-4 horas); no experimenta metabolismo de primer paso hepático.

La vida media de valproato en sangre después de una dosis única es de 8 a 16 horas en los adultos sanos; en los niños menores de dos meses y particularmen-
te en el recién nacido es de 30 a 60 horas. La vida media se acorta (seis a ocho horas) en los pacientes tratados simultáneamente con otros agentes antiepilépticos tradicionales.

La fijación a las proteínas plasmáticas del valproato es variable. De 85-90% del fármaco se une a las proteínas plasmáticas cuando el compuesto se encuentra a niveles terapéuticos, pero en presencia de niveles séricos elevados la fijación proteica puede ser inferior a 50%. Como consecuencia de esta elevada fijación a las proteínas, el volumen de distribución de valproato es reducido, con valores entre 0.1 y 0.4 l/kg. La depuración renal depende de la fracción libre del fármaco, y es mayor en los niños que en los adultos y ancianos, por lo que las dosis pediátricas deben ser superiores a las de los adultos. Los valores habituales de depuración en adultos sanos son de 5 a 10 ml/min. En el caso de la sal magnésica la absorción de valproato es más lenta, sin que se altere la fracción total del fármaco absorbido, hecho que puede ser útil para reducir las fluctuaciones en los niveles plasmáticos del fármaco observadas con otras formulaciones, debidas a la vida media inferior a 24 horas de valproato en sangre. Una vez en el torrente circulatorio, las sales de valproato se hidrolizan rápidamente, ácido valproico, como ácido ­graso, se fija altamente a las proteínas plasmáticas, con fracciones libres a niveles terapéuticos (50 a 100 mcg/ml) de 5 a 13%, con un volumen de distribución aparente de 0.13 l/kg en voluntarios sanos y 0.19 l/kg en pacientes epilépticos.

Valproato penetra en los eritrocitos y atraviesa la barrera hematoencefálica, quizás a través de la acción de un transportador específico. La concentración de ácido valproico en el cerebro no guarda una relación lineal directa con los niveles séricos, debido probablemente
a variaciones en la fijación proteica del fármaco y a la presencia de transportadores de fármaco en el tejido cerebral.

Los niveles cerebrales han sido reportados entre 6.8 y 27.9% de los niveles plasmáticos, o de una manera más simple con una relación cerebro/plasma de 1/3. Los niveles de valproato libre aumentan en ­forma considerable con niveles séricos superiores a 100 mcg/ml.

Valproato puede desplazarse así mismo de su unión a las proteínas plasmáticas, a medida que sus niveles séricos vayan aumentando, y en consecuencia, la concentración cerebral también aumentará a medida que se incrementa la dosis.

Ácido valproico se metaboliza extensamente en el hígado por cuatro vías principales: conjugación con ácido glucu­rónico, beta-oxidación a ácido 3-cetovalproico, transformación por omega-1-oxidación a ácido 3-en-valproico y ácido 4-hidroxivalproico.

Las tres primeras vías metabó­licas del ácido valproico son comunes al metabolismo de ácidos grasos en los mamíferos, y están mediadas principalmente por procesos catalizados por enzimas del citocromo P-450 a productos que se excretan en la ­orina.

La eliminación de valproato es a través de metabolismo hepático, mediante oxidación y conjugación, sólo 3-4% es excretado sin cambios.

Algunos de los metabolitos del fármaco, especialmente ácido 2-en-valproico, podría contribuir a sus propiedades antiepilépticas; sin embargo, muchos metabolitos han sido identificados, pero su contribución en el efecto antiepi­léptico no ha sido perfectamente establecido, asimismo, el metabolito 2-ene tiene una vida media más larga, y por otro lado, el metabolito 4-ene podría contribuir a la toxicidad hepática y a la teratogénesis.

En una comparación de las propiedades farmacocinéticas de distintas sales de ácido valproico, valproato de magne­sio y valproato sódico, se ha observado que las dos formu­­lacio­nes son bioequivalentes en términos de biodisponibilidad, determinada mediante un método
de cromato­grafía líquida de alto rendimiento (HPLC) en fase ­inver­sa, pero valproato de magnesio presentó menos variabi­lidad interindividual, por lo que ofrece ventajas adicionales respecto a sales de sodio.

Como complemento a los estudios farmacocinéticos, Yan, et al (1991), se administraron tres dosis de valproato de magnesio (400, 600 y 800 mg) a 33 epilépticos adultos a las siete de la mañana para encontrar una dosis adecuada que mantuviera niveles séricos eficaces por la noche, en los pacientes que sólo presentan convulsiones nocturnas con un método de cromatografía de gases para determinar los niveles del fármaco activo.

Sus resultados demostraron que tratando inicialmente a un paciente con 800 mg/día, o después de mantenerlo por lo menos una semana con 600 mg/día, se mantenían niveles de valproato en suero superiores a 50 mcg/ml durante toda la noche, con concentraciones de Mg²⁺ normales (1,5 a 2,0 mEq/l).

La concentración de valproato en plasma está asociado con efectos terapéuticos, es de aproximadamente 30 a 100 mcg/ml; sin embargo, la correlación entre esta concentración y la eficacia no es siempre exacta. El índice de concentración del fármaco en leche materna/concentración plasmática es de 0.01.

Propiedades farmacodinámicas: Valproato inhibe las enzimas encargadas de degradar GABA: GABA transa­minasa (4-aminobutirato aminotransferasa) y semialde­hído succínico deshidrogenasa; también tiene un efecto activador sobre glutamato descarboxilasa, es la enzima que se encarga de la síntesis de GABA a partir de ácido glutámico.

Con esto, el tratamiento con ácido valproico o sus sales sódica y magnésica aumentan los niveles cerebrales de este aminoácido neurotransmisor y potencia sus ­efectos post-sinápticos inhibidores. GABA es un neuro­transmisor central con actividad inhibidora, con lo que la acción de valproato es una disminución neta del umbral convulsivo.

Otros autores han observado efectos terapéuticos con valproato a dosis inferiores a las necesarias para modificar los niveles de GABA, y otros indicios experimentales han mostrado un efecto potenciador de la actividad inhibi­dora post-sináptica de GABA en neuronas de médula espinal cultivadas, con lo que se ha propuesto que el fármaco podría actuar directamente sobre la membrana post-sináptica, modulando su excitabilidad en respuesta al neurotransmisor mediante un mecanismo de aumento de la afinidad del receptor por el ­mismo. Se ha observado también una acción directa sobre la membrana en ­estudios en los que se han medido los flujos de iones K⁺ a tra­ves de ésta. En estos estudios se ha observado que valproato interacciona con el paso transmembranario de los iones, con lo que modifica el potencial de reposo de las membranas neuronales y altera sus patrones de excitación/refractariedad. En lo concerniente a este segundo mecanismo de acción antiexcitante de ácido valproico, la sustitución del átomo de sodio por uno de magnesio en la molécula de valproato de magnesio presenta aún otras ventajas, puesto que en teoría éste atraviesa mejor la barrera hematoencefálica y no interfiere en el intercam­biador Na⁺/K⁺, como lo hace valproato de sodio, con lo que facilita la modulación de la conductancia potásica por el componente activo del medicamento.

También existe evidencia del efecto de valproato sobre la neurotransmisión excitatoria, reduciendo la transmisión mediada por aminoácidos excitatorios como aspartato, glutamato y gamma-hidroxibutirato. Otros mecanismos de acción que se han postulado para valproato son: 1) parece modular la conductancia de ­calcio y potasio, 2) reduce las corrientes de calcio tipo T en las neuronas talámicas, 3) aunque no existen todavía estudios concluyentes, valproato pudiera, asimismo, tener un mecanismo de acción sobre los canales de ­sodio.

El mecanismo exacto de acción por el cual valproato actúa como profiláctico de la migraña aún no está bien establecido. El efecto GABA-érgico y su acción sobre los receptores GABA, incluyendo aquéllos del rafe dorsal, provoca una disminución de la descarga de las neuronas serotoni­nér­gicas, previniendo posiblemente la vasodila­tación observa­da en las crisis de migraña. Los efectos en la profilaxis de la migraña también pudieran estar relacionados con la reducción de la hiperexcitabilidad ocasionada por glutamato. Estudios recientes han demostrado que existe disminución de magnesio en plasma, saliva y eritrocitos en pacientes con migraña. Esta disminución del ion Mg juega un papel importante en los mecanismos fisiopatoló­gicos, induciendo las crisis migrañosas por depresión de la onda de propagación cortical, disminución de la neurotransmisión central e hiperagregación.

Idiosincrasia al valproato de magnesio.

No deberá administrarse en pacientes con enfermedad o disfunción hepática, así como tampoco durante el primer trimestre del embarazo.

Hepatotoxicidad:

Reacción adversa severa: En vista de que se han reportado algunos casos de hepatotoxicidad, se sugiere realizar pruebas de función hepática antes del trata­miento y dos meses después de que éste se establez­ca. La dosis del medicamento deberá reducirse inmediatamente en presencia de disfunción hepática significativa, ya sea sospechada o aparente. La experiencia indica que los niños menores de dos años que tienen mayor probabilidad de desarrollar hepatotoxi­cidad fatal, son aquéllos con terapia anticon­vulsivante múltiple, enfermedad congénita metabólica, enfermedad convulsiva severa asociada a retraso mental y aquéllos con enfermedad cerebral orgánica, por lo que deberá usarse con extrema precaución en este tipo de pacientes, tanto en monoterapia como en terapia asociada.

Los beneficos de la terapia deberán ser evaluados contra los riesgos potenciales. La experiencia en el tratamiento de la epilepsia indica que la incidencia de hepatotoxi­cidad disminuye considerablemente con la edad. Estos incidentes usualmente se han observado durante los primeros seis meses de tratamiento.

La hepatotoxicidad fatal o severa puede ser precedida por síntomas no específicos, como malestar, debilidad, letargo, edema facial, anorexia y vómito.

En pacientes con epilepsia también puede ocurrir una pérdida del control de las crisis. Los pacientes deben ser vigilados estrechamente tras la aparición de estos síntomas. Se deben realizar pruebas de función hepática antes de la terapia y posteriormente a intervalos frecuentes, especialmente durante los primeros seis meses.

Pancreatitis:

Reacción adversa severa: Se han reportado casos de pancreatitis en niños y adultos que han recibido valproato. En algunos de los casos se han descrito hemorragias, con progresión rápida desde los síntomas iniciales a la muerte. Se han reportado casos de lo anterior desde el inicio del tratamiento, y hasta en personas quienes han recibido el producto por largo tiempo.

Los pacientes y familiares deben ser advertidos acerca de la aparición de dolor abdominal, náusea, vómito y/o anore­xia como síntomas de pancreatitis, lo cual ­requiere una pronta evaluación médica. Si se diagnostica pancreatitis, el valproato debe ser descontinuado.

No aplica en las formas pediátri­cas (no deberá usarse durante el primer trimestre del embarazo).

Los efec­tos adversos de valproato de magnesio se deben al ácido valproico y no a magnesio, con lo que son superpo­nibles a los observados con ácido valproico o valproato sódico. Valproato frecuentemente se combina con otros anticon­vulsivantes, por lo que no siempre es fácil determinar el origen de algunas de las reacciones secundarias.

Efectos secundarios que se presentan en pro­porción > 5%:

Gastrointestinales: Pueden presentarse náusea y vómi­tos, más comúnmente observados al inicio del tratamiento. Se han observado también diarrea, cólico abdominal y, en ocasiones, constipación. También se ha presentado anorexia, pérdida de peso y aumento del apetito y del peso. Estos efectos generalmente son pasajeros, y, rara vez, requieren la suspensión del trata­miento.

Sistema nervioso central: Puede presentarse sedación, aunque es más común en el tratamiento combinado. Rara vez (> 1%) se ha observado ataxia, cefalea, nistagmo, diplopía, temblor, disartria, mareo e incoordinación. Se han comunicado casos raros de coma en pacientes que también recibían fenobarbital.

Dermatológicas (> 5% en estudios controlados): Pérdida transitoria del cabello, rash cutáneo, fotosensi­bilidad, prurito. En raras ocasiones (< 1%) se ha observado eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson.

Psiquiátricas (< 5% en estudios controlados): Trastornos emocionales, depresión, agresividad, psicosis, hiperactividad.

Hepáticas: Elevaciones menores de las transaminasas (SGOT y SGPT) y LDH. Las anteriores están relacionadas con la dosis. Ocasionalmente (< 1%) pueden presentarse alteraciones en las pruebas de laboratorio que incluyen aumento de las bilirrubinas y cambios anormales en otras pruebas de función hepática (véase Precauciones generales).

Musculosqueléticas: En ocasiones puede presentarse debilidad.

Hematológicas: Puede presentarse ocasionalmente trombocitopenia y alteración de la agregación plaquetaria, con aumento en el tiempo de sangrado, petequias, hema­to­mas y hemorragias. Otros observados son linfoci­tosis e hipofibrinogenemia; en raros casos, leucopenia y eosino­filia, anemia y supresión de la médula ósea.

Endocrinas: Ciclos menstruales irregulares, amenorrea secundaria, pruebas de funcionamiento tiroideo anormales, hinchazón de la glándula parótida, galactorrea.

Metabólicas: En raros casos, hiperamonemia (en caso de elevación de las cifras de amonio, descontinuar el producto). Puede ocurrir en ausencia de pruebas anormales de la función hepática. Hiponatremia, hiperglicinemia.

Valproato tiene interacciones medicamentosas con diversos medicamentos.

Medicamento	Medicamento	Efecto	Descripción
precipitante	objetivo
Carbón	Ácido valproico	¯	La absorción de ácido valproico disminuye.
Clorpromacina	Ácido valproico	­	La vida media y los valores valle pueden aumentar; el aclaramiento
			puede disminuir.
Cimetidina	Ácido valproico	­	Disminución pequeña pero potencialmente significativa del
			aclaramiento de valproato y aumento de la vida media.
Eritromicina	Ácido valproico	­	Eritromicina puede incrementar las concentraciones séricas de ácido
			valproico, produciendo toxicidad de ácido valproico.
Felbamato	Ácido valproico	­	La coadministración produjo 35% de aumento en los niveles pico
			promedio de valproato.
Rifampina	Ácido valproico	¯	En un estudio, rifampina aumentó el aclaramiento oral de
			valproato al 40%.
Salicilatos	Ácido valproico	­	En pacientes pediátricos, la unión a proteínas y el metabolismo de
(por ejemplo,			valproato disminuyeron; la fracción libre de valproato se incrementó.
ácido acetilsalicílico)			Tenga precaución al coadministrar.
Ácido valproico	Carbamazepina	­	Cambios variables en las concentraciones de carbamazepina con
			incremento en los niveles del metabolito activo o niveles disminuidos
Carbamazepina	Ácido valproico	¯	de ácido valproico con posible pérdida del control de las crisis.
Ácido valproico	Clonazepam	«	El uso concomitante puede inducir status de ausencia en pacientes
			con historia de crisis de tipo ausencia.
Ácido valproico	Depresores del	­	El uso concomitante puede dar como resultado un aumento en los
	SNC		efectos sobre el SNC, con o sin niveles plasmáticos aumentados
			del medicamento objetivo.
Medicamento	Medicamento	Efecto	Descripción
precipitante	objetivo
Ácido valproico	Diazepam	­	Valproato desplaza a diacepam de su unión a albúmina plasmática e
			inhibe su metabolismo.
Ácido valproico	Etosuximida	­	Valproato inhibe al metabolismo de etosuximida; determina niveles
			plasmáticos de ambos, especialmente en presencia de otros
			anticonvulsivantes.
Ácido valproico	Lamotrigina	­	Los niveles séricos de ácido valproico pueden disminuir mientras
			que los niveles de lamotrigina pueden aumentar.
Lamotrigina	Ácido valproico	¯	Reduzca los niveles de lamotrigina.
Ácido valproico	Fenobarbital	­	Valproato inhibe el metabolismo de fenobarbital; fenobarbital puede
			aumentar el aclaramiento de valproato.
Fenobarbital	Ácido valproico	¯
Ácido valproico	Fenitoína	­	Aumento en el efecto de fenitoína, aún a niveles terapéuticos, o
			puede ocurrir incremento en el metabolismo de ácido valproico con
Fenitoína	Ácido valproico	¯	decremento en sus efectos farmacológicos.
Ácido valproico	Tolbutamida	«	La fracción libre de tolbutamida puede aumentar 20 a 50%. La
			importancia de este desplazamiento se desconoce.
Ácido valproico	Warfarina	­	Existe el potencial de que valproato desplace a warfarina de los
			sitios de unión a proteínas. Realizar pruebas de coagulación.

Ácido valproico se elimina parcialmente en la orina como el ceto-metabolito, lo cual puede conducir a una falsa interpretación de la prueba de cetonas. Ha habido reportes de pruebas de funcionamiento tiroideo alteradas en asociación con ácido valproico. Se desconoce el significado clínico.

Ácido valproico en estudios en animales produce teratogenicidad. Puede incrementarse la aparición de defectos del tubo neural en el feto en madres que recibien ácido valproico durante el primer trimestre.

Se estima que el riesgo de que mujeres expuestas a ácido valproico tengan hijos con espina bífida es de » 1 a 2%. Este riesgo es similar a aquél de mujeres no epilépticas que tuvieron hijos con defectos del tubo neural (anen­ce­falia y espina ­bífida).

Solamente se deberán administrar medicamentos antiepilépticos en mujeres en edad reproductiva cuando claramente sean esenciales en el manejo de sus crisis; aun crisis mínimas pueden representar un daño al embrión o feto en desarrollo. No descontinuar en forma ­abrupta.

Carcinogénesis: En estudios en animales, se ha encontrado un aumento en la incidencia de fibrosarcomas subcutáneos y adenomas pulmonares benignos en roedores masculinos a los que se administró hasta tres veces la dosis humana durante dos años.

El significado de estos hallazgos para los humanos es desconocido.

Uso pediátrico: La experiencia con ácido valproico ha mostrado que los pacientes pediátricos menores a dos años están en riesgo de desarrollar hepatotoxicidad fatal (véase Precauciones), especialmente aquéllos con anticonvul­sivantes múltiples, con padecimientos congénitos metabólicos, con padecimientos de crisis severas acompañadas de retraso mental y aquéllos con enfermedad orgánica cerebral. En este grupo de pacientes deberá usarse con precaución y como agente único. Los beneficios de la terapia deberán ponderarse frente a los posibles riesgos.

Por encima de este grupo de edad, la experiencia en epilepsia ha indicado que la incidencia de hepatotoxicidad fatal disminuye considerablemente en grupos de pacientes progresivamente mayores. Niños más pequeños, especialmente aquéllos que reciben medicamentos que son inductores enzimáticos, requerirán dosis mayores de mantenimiento para alcanzar las dosis totales establecidas como meta de ácido valproico. La variabilidad de la fracción no ligada a proteínas (fracción libre) limita la utilidad clínica de monitorear las concentraciones séricas totales de ácido valproico. La interpretación de las concentraciones de ácido valproico en niños debiera incluir el que se consideren los factores que afectan el metabolismo hepático y los relativos a la unión a proteínas.

La dosis recomendada en niños es de 15 mg/kg/día, aumentando semanalmente 10 mg/kg/día hasta controlar las convulsiones o cuando aparezcan efectos secundarios que impidan mayores aumentos. La dosis máxima recomendada es de 60 mg/kg/día, debiendo cuidarse el hecho de que no se reba­sen los 1,200 mg, que corresponden a una dosis de adulto.

Presentación	Dosificación	Ejemplo
Solución pediátrica	0-20 kg lactantes y niños de hasta seis años	Niños de 3 kg, 0.3-0.3-0.3 ml
(pipeta dosificadora)	1-2 ml por cada 3 kg/peso/día	Niños de 9 kg, 1-1-1 ml
100 mg/ml	(dividido cada 8 horas)
Frasco con 100 ml
Solución (con gotero	10-15 kg preescolares y hasta cuatro años	Niños de 12 kg, 24-24-24 gotas
1 ml = 40 gotas)	6-12 gotas por kg/peso/día
200 mg/ml	(dividido cada 8 horas)
Frasco con 40 ml
Suspensión	10-40 kg preescolares y escolares	Niños de 15 kg, 5-5-5 ml
(con jeringa dosificadora)	1 ml por kg/peso/día	(una cucharadita cafetera = 5 ml)
40 mg/ml	(dividido cada 8 horas)
Frasco con 100 y 140 ml
Granulado	Escolares,	Niños de 20 kg, 1-2 sobres de
Caja con 20 y 40 sobres	un sobre por dosis de 200 a 400 mg,	200 mg cada 8 horas
de 200 y 400 mg	tres veces al día	Niños de 40 kg, 1-2 sobres de
		400 mg cada 8 horas

* Para impregnación a 30 mg/kg/día (en impedimento de la vía oral).

La sobre­dosis puede dar como resultado la presencia de somnolencia, bloqueo cardiaco y coma profundo.

También se han presentado inquietud motora, alucinaciones visuales, asterixis (tremor) y muerte.

Un paciente se recuperó con una concentración de val­proato > 2,000 mcg/ml.

Tratamiento: Valproato se absorbe muy rápidamente; la eficacia del lavado gástrico varía dependiendo del tiempo de ingesta y el momento del lavado.

Utilizar medidas generales de soporte y mantener cuidadosamente una excreción urinaria adecuada.

Se han utilizado hemodiá­lisis y hemoperfusión.

Naloxona ha revertido los efectos depresores sobre el SNC. Pudiera en teoría hacer rever­sibles los efectos anticon­vul­sivos; actuar con precaución.

ATEMPERATOR^® Solución:

Gotas: Caja con un frasco con 40 ml con gotero (200 mg/ml).

Pediátrico: Caja con un frasco con 100 ml (100 mg/ml) y pipeta dosificadora.

ATEMPERATOR^® Suspensión: Caja con un frasco con 100 (200 mg/5 ml) y jeringa dosificadora.

ATEMPERATOR^® Granulado: Caja con 20 sobres con 200 y 400 mg cada una.

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C.

En clima caluroso el supositorio puede reblandecerse, en cuyo caso se recomienda ponerlo en agua fría o en refrigeración hasta que endurezca.

Literatura exclusiva para médicos. No se deje
al alcance de los niños. Su venta requiere
receta médica. Si se administra junto con
fenobarbital, deberá reducirse la dosis
de este último. En pacientes diabéticos puede

dar falsos-positivos para las cetonas. Deberá

usarse con precaución en pacientes que están

utilizando anticoagulantes. Debe administrarse

con precaución en pacientes con enfermedad hepática preexistente.

ARMSTRONG LABORATORIOS DE MÉXICO,
S. A. de C. V.

Regs. Núms. 023M95, 224M2000 y 245M91, SSA IV

112204/2002