Cada 100 ml contienen:

Trimetoprima........................................ 0.8 g

Sulfametoxazol.................................... 4.0 g

Vehículo, c.b.p. 100 ml.

BACTROPIN^® deberá utilizarse únicamente en casos en los que, a juicio del médico, los beneficios del tratamiento superen cualquier posible riesgo; deberá considerarse el uso de un agente antibacteriano único.

Como la susceptibilidad in vitro de las bacterias a los antibióticos varía geográficamente y con el tiempo, deberá tomarse en cuenta siempre la situación local cuando se seleccione una terapia con antibióticos.

Infecciones del tracto respiratorio: Exacerbación aguda de la bronquitis crónica, otitis media en niños, cuando haya una buena razón para preferir trimetoprima y sulfametoxazol en lugar de un antibiótico único.

Tratamiento y profilaxis (primaria y secundaria) de neumonía por Pneumocystis carinii en niños y adultos.

Infecciones del tracto urogenital: Infecciones del tracto urinario, uretritis gonocócica y chancroides.

Infecciones del tracto gastrointestinal: Fiebre tifoidea y paratifoidea, shigellosis (cepas susceptibles de Shigella flexneri y Shigella sonnei cuando la terapia antibacteriana está indicada), diarrea del viajero causada por Escherichia coli enterotoxigénica y cólera (como un adjunto al reemplazo de fluidos y electrólitos).

Otras infecciones bacterianas: Infecciones provocadas por un amplio rango de organismos (tratamiento posiblemente en combinación con otros antibióticos), como brucelosis, osteomielitis aguda y crónica, nocardiosis, actinomicetoma, toxoplasmosis y blastomicosis sudamericana.

Farmacodinamia: BACTROPIN^® contiene dos ingredientes que actúan en forma sinérgica mediante el bloqueo secuencial de dos enzimas bacterianas que catalizan etapas sucesivas en la biosíntesis del ácido folínico en el microorganismo. Este mecanismo generalmente resulta en actividad bactericida in vitro a concentraciones en las que las sustancias individuales son únicamente bacteriostáticas.

Además, estos fármacos son con frecuencia efectivos contra organismos resistentes a alguno de los dos componentes.

El efecto antibacteriano de BACTROPIN^® in vitro cubre un amplio rango de organismos patógenos grampositivos y gramnegativos, aunque la sensibilidad puede variar según el área geográfica:

Organismos generalmente sensibles ( MIC < 80 mg/l)*.

Cocos:

Staphylococcus aureus (sensible a la meticilina y resistente a la meticilina)

Staphylococcus spp (coagulasa-negativo).

Estreptococos no-ß-hemolíticos (sin mayor clasificación).

Streptococcus pneumoniae (sensible y resistente a la penicilina).

Branhamella catarrhalis.

Bacilos gramnegativos:

Haemophilus influenzae (ß-lactamasa positivo y negativo).

Haemophilus parainfluenzae.

Haemophilus ducreyi

Escherichia coli.

Citrobacter freundii y otras especies de Citrobacter.

Klebsiella pneumoniae.

Klebsiella oxytoca y otras especies de Klebsiella.

Enterobacter cloacae.

Enterobacter aerogenes.

Hafnia alvei.

Serratia marcescens.

Serratia liquefaciens y otras especies de Serratia.

Proteus mirabilis.

Proteus vulgaris.

Morganella morganii.

Providencia rettgeri y otras especies de Providencia.

Salmonella typhi.

Salmonella enteritidis.

Shigella spp.

Yersinia enterocolitica y otras especies de Yersinia.

Vibrio cholerae.

Bacilos gramnegativos misceláneos:

Neisseria gonorrhoeae.

Neisseria meningitidis.

Cedecea spp.

Edwardsiella tarda.

Kluyvera spp.

Acinetobacter iwoffi.

Acinetobacter anitratus (principalmente A. baumanii).

Aeromonas hydrophila.

Alcaligenes faecalis.

Pseudomonas cepacia.

Basados en la experiencia clínica, se deberá considerar también a los siguientes organismos como sensibles:

Brucella

Chlamydia trachomatis

Nocardia asteroides

Pneumocystis carinii

Organismos parcialmente sensibles (MIC 80-160 mg/l)*:

Stenotrophomonas maltophilia (antes Xantomonas maltophilia)

Organismos resistentes (MIC > 160 mg/l)*:

Mycoplasma spp.

Mycobacterium tuberculosis.

Treponema pallidum.

*Equivalentes SMZ.

Deberá conocerse la prevalencia local de resistencia a BACTROPIN^® entre bacterias relevantes a la infección tratada, cuando se prescriban de manera empírica. Para excluir la resistencia, especialmente en infecciones que podrían ser provocadas por un patógeno parcialmente sensible, deberá probarse el aislado para determinar su sensibilidad.

La sensibilidad a BACTROPIN^® puede ser determinada mediante métodos estandarizados como las pruebas de disco o dilución recomendadas por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).

Este organismo recomienda los siguientes criterios de sensibilidad:

Farmacocinética:

Absorción: La trimetoprima y el sulfametoxazol se absorben en forma rápida y casi completa de la porción superior del tracto gastrointestinal tras la administración oral. Tras una dosis única de 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol, se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas de 1.5-3 µg/ml de trimetoprima y 40-80 µg/ml de sulfametoxazol después de 1-4 horas. Tras la administración repetida de dicha dosis en intervalos de 12 horas, las concentraciones plasmáticas mínimas, alcanzadas en 2-3 días, se encuentran entre 1.3 y 2.8 µg/ml para la trimetoprima y entre 32 y 63 µg/ml para el sulfametoxazol.

Distribución: El volumen de distribución de la trimetoprima es cerca de 130 litros, y el sulfametoxazol de 20 litros. El 45% de la trimetoprima y 66% del sulfametoxazol se unen a las proteínas plasmáticas.

Se ha reportado una penetración superior de trimetoprima, relativa a sulfametoxazol, en tejido prostático no inflamado, fluido seminal, fluido vaginal, saliva, tejido pulmonar normal e inflamado, y líquido biliar, mientras que la penetración en el fluido cerebrospinal y el humor acuoso es similar para ambos compuestos.

Grandes cantidades de trimetoprima y cantidades menores de sulfametoxazol pasan del torrente sanguíneo al fluido intersticial y otros fluidos corporales extra-vasculares. Las concentraciones de trimetoprima y sulfametoxazol son mayores que las concentraciones inhibitorias mínimas para la mayoría de los organismos susceptibles.

En humanos, se ha detectado trimetoprima y sulfametoxazol en tejidos fetales (placenta, hígado, pulmón), en la sangre del cordón umbilical y en el fluido amniótico, indicando la transferencia placentaria de ambos fármacos. En general, las concentraciones fetales de trimetoprima son similares a las maternas, y las de sulfametoxazol son menores.

Ambos agentes son excretados en la leche materna. Las concentraciones en la leche materna son similares (trimetoprima) o menores (sulfametoxazol) a las que se encuentran en el plasma materno.

Metabolismo: Aproximadamente 50-70% de la dosis de trimetoprima y 10-30% de sulfametoxazol se excretan sin cambios en la orina. Los principales metabolitos de la trimetoprima son 1- y 3-óxidos y los derivados 3- y 4-hidroxi; algunos metabolitos son microbiológicamente activos.

El sulfametoxazol se metaboliza en el hígado, predominantemente por acetilación N4, y en menor grado por conjugación de glucurónidos.

Eliminación: Las semividas de eliminación de los dos componentes son muy similares (10 horas para trimetoprima y 11 horas para sulfametoxazol). Ambas sustancias, así como sus metabolitos, se eliminan casi completamente por los riñones a través de filtración glomerular y secreción tubular, dando concentraciones en la orina de ambas sustancias activas considerablemente mayores que las concentraciones en la sangre. Una pequeña fracción de cada sustancia se elimina por las heces.

Farmacocinética en situaciones clínicas especiales: Las semividas de eliminación de la trimetoprima y el sulfametoxazol no cambian en forma significativa en pacientes ancianos. En pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina de 15-30 ml/min), aumentan las semividas de eliminación de ambos componentes, requiriendo un ajuste del régimen posológico.

Deberá suspenderse inmediatamente el tratamiento a la primera aparición de erupción cutánea o cualquier otra reacción adversa grave.

BACTROPIN^® deberá administrarse con cuidado a pacientes con una historia de alergias graves y asma bronquial.

Existe un riesgo aumentado de efectos adversos en pacientes ancianos o cuando existen otras complicaciones, como función hepática y/o renal disminuida, o el uso concomitante de otros fármacos (en cuyo caso el riesgo podrá estar relacionado a la dosis y duración del tratamiento). En casos raros se han reportado consecuencias fatales en conexión con reacciones adversas como discrasias sanguíneas, eritema multiforme exudativo mayor (síndrome de Stevens-Johnson), necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) y necrosis hepática fulminante.

Para minimizar el riesgo de reacciones adversas, la duración del tratamiento con BACTROPIN^® deberá ser tan corta como sea posible, especialmente en pacientes ancianos. En caso de insuficiencia renal, deberá ajustarse la dosis de acuerdo con las instrucciones especiales de administración.

Si se administra BACTROPIN^® durante periodos prolongados, se requiere de conteos sanguíneos prolongados.

Si se detectara una reducción significativa en la cuenta de cualquier elemento sanguíneo formado, deberá suspenderse el tratamiento. A menos que se trate de un caso excepcional, no se deberá administrar este fármaco en pacientes con desórdenes hematológicos serios.

Se han reportado casos de pancitopenia en los pacientes tratados con una combinación de trimetoprima y metotrexato.

En pacientes ancianos, o en pacientes con deficiencia preexistente de ácido fólico o falla renal, pueden presentarse cambios hematológicos indicativos de deficiencia de ácido fólico. Estos cambios son reversibles mediante una terapia de ácido folínico.

Deberán llevarse a cabo análisis de orina y de función renal con regularidad en pacientes bajo tratamiento prolongado con BACTROPIN^® (especialmente en los que presenten falla renal). Durante el tratamiento, deberá asegurarse una ingesta adecuada de líquidos y una eliminación normal de orina para prevenir la cristaluria. Debido a la posibilidad de hemólisis, no deberá administrarse BACTROPIN^® a pacientes con una deficiencia de G6PD a menos que sea absolutamente esencial, y en ese caso únicamente en dosis mínimas.

Se ha determinado que la trimetoprima disminuye el metabolismo de la fenilalanina, pero esto no es significativo en pacientes fenilcetonúricos con una restricción dietética adecuada.

Como con todos los fármacos que contienen sulfonamidas, se recomienda tener cuidado en pacientes con porfiria o disfunción tiroidea.

Los pacientes que son “acetiladores lentos” pueden ser más propensos a reacciones idiosincráticas a las sulfonamidas.

En experimentos con animales, dosis muy altas de cotrimoxazol produjeron malformaciones fetales típicas de antagonismo de ácido fólico.

Con base en el estudio de reportes en mujeres embarazadas, revisiones de la literatura y reportes espontáneos de malformaciones, BACTROPIN^® aparentemente no presentan un riesgo significativo de teratogenicidad en humanos.

Debido a que tanto la trimetoprima como el sulfametoxazol atraviesan la barrera placentaria y podrían por tanto interferir con el metabolismo del ácido fólico, BACTROPIN^® deberá usarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial al feto. Se recomienda que las mujeres embarazadas que están siendo tratadas con BACTROPIN ^® reciban 5-10 mg diarios de ácido fólico. Durante la última fase del embarazo, deberá evitarse este fármaco tanto como sea posible debido al riesgo de kernicterus en el neonato.

Tanto la trimetoprima como el sulfametoxazol pasan a la leche materna. A pesar de que la cantidad de BACTROPIN^® que ingiere un lactante es pequeña, deberán considerarse los posibles riesgos para el lactante (kernicterus, hipersensibilidad) contra el beneficio terapéutico esperado para la madre.

A las dosis recomendadas, BACTROPIN^® es generalmente bien tolerado. Los efectos secundarios más comunes son erupciones cutáneas y alteraciones gastrointestinales.

Alteraciones generales: Se han reportado reacciones de hipersensibilidad. Como con cualquier otro fármaco, pueden ocurrir reacciones alérgicas en pacientes que sean hipersensibles a los ingredientes, por ejemplo, fiebre, edema angioneurótico, reacciones anafilácticas, enfermedad del suero. En raras ocasiones se han reportado infiltrados pulmonares como los que ocurren en la alveolitis eosinofílica o alérgica. Se pueden manifestar a través de síntomas como tos o falta de aliento. En caso de que aparecieran dichos síntomas, deberá reevaluarse el paciente y considerarse la suspensión de la terapia con BACTROPIN^® . En casos raros, se ha reportado periarteritis nodosa y miocarditis alérgica. Se conocen también casos de infecciones fúngicas, como candidiasis.

Se han reportado las siguientes reacciones secundarias (en orden de frecuencia):

Alteraciones cutáneas: Son generalmente leves y fácilmente reversibles tras la suspensión del medicamento. Como muchos otros fármacos que contienen sulfonamidas, BACTROPIN^® se ha asociado en casos muy raros a fotosensibilidad, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) y púrpura de Henoch-Shonlein.

Alteraciones gastrointestinales: Náuseas (con o sin vómito), estomatitis, diarrea, glositis y casos aislados de enterocolitis seudomembranosa. Se han reportado casos de pancreatitis aguda en pacientes tratados con este fármaco; varios de estos pacientes tenían enfermedades graves, incluyendo SIDA.

Alteraciones hepáticas: Necrosis hepática, casos raros de hepatitis, colestasis, elevación de transaminasas y bilirrubina, y casos aislados de síndrome de desaparición del ducto biliar.

Alteraciones hematológicas: La mayoría de los cambios hematológicos observados han sido leves, asintomáticos y reversibles al suspender el tratamiento. Los cambios más comúnmente observados han sido leucopenia, granulocitopenia y trombocitopenia. En casos raros puede presentarse agranulocitosis, anemia (megaloblástica, hemolítica, aplásica), metahemoglobinemia, pancitopenia o púrpura.

Alteraciones del aparato urinario: Se han reportado casos raros de función renal disminuida, nefritis intersticial, nitrógeno ureico elevado en la sangre, creatinina sérica elevada y cristaluria. Las sulfonamidas, incluyendo a BACTROPIN^®, pueden inducir diuresis aumentada, especialmente en pacientes con edema de origen cardiaco.

Alteraciones del sistema nervioso: Neuropatía (incluyendo neuritis periférica y parestesia), alucinaciones, uveítis. Se han reportado casos raros de meningitis aséptica o síntomas similares a los de la meningitis, ataxia, convulsiones, vértigo y tinnitus.

Alteraciones del aparato locomotor: Se han reportado casos raros de artralgia y mialgia, y casos aislados de rabdomiólisis.

Alteraciones metabólicas: Las dosis altas de trimetoprima, como las utilizadas en pacientes con neumonía por Pneumocystis carinii, inducen un aumento progresivo pero reversible de las concentraciones séricas de potasio en un número sustancial de pacientes. Aun a las dosis recomendadas, la trimetoprima puede provocar hipercaliemia cuando se administra en pacientes con desórdenes subyacentes del metabolismo del potasio, insuficiencia renal o que están recibiendo fármacos que inducen hipercaliemia. Se requiere de un monitoreo preciso del potasio sérico en dichos pacientes. Se han reportado casos de hiponatremia. En raras ocasiones se presentan casos de hipoglucemia en pacientes no diabéticos tratados con trimetoprima y sulfametoxazol, generalmente a los pocos días de iniciada la terapia. Los pacientes con función renal disminuida, enfermedad del hígado o malnutrición, o que reciben dosis altas de trimetoprima y sulfametoxazol se encuentran en mayor riesgo.

Reacciones en pacientes con SIDA: Se ha reportado que la incidencia de efectos colaterales, particularmente erupciones cutáneas, fiebre, leucopenia y valores elevados de transaminasas en pacientes con SIDA que reciben BACTROPIN^® es mucho mayor que la incidencia normal asociada con el uso del fármaco en pacientes que no tienen SIDA.

Se ha observado una incidencia aumentada de trombocitopenia con púrpura en pacientes ancianos bajo tratamiento con ciertos diuréticos, principalmente tiazidas. Pueden presentarse niveles aumentados de digoxina cuando se administra en terapia concomitante con BACTROPIN^®. Deberán monitorearse los niveles séricos de digoxina.

Se ha reportado que BACTROPIN^® puede aumentar significativamente el efecto hipotrombótico del anticoagulante warfarina.

Deberá tenerse en cuenta esta interacción cuando se administra BACTROPIN^® a pacientes bajo terapia anticoagulante. En dichos casos, deberá redeterminarse el tiempo de coagulación.

BACTROPIN^® puede inhibir el metabolismo hepático de la fenitoína. Se ha observado un aumento de 39% en la vida media de la fenitoína y una disminución de 27% en la velocidad de depuración metabólica de la fenitoína tras la administración de BACTROPIN^® a dosis clínicas normales. Si se administran ambos fármacos de manera concomitante, es importante estar alerta a las señales de toxicidad por fenitoína.

Se ha observado un deterioro reversible de la función renal, manifestado por un aumento en la creatinina sérica, en pacientes tratados con trimetoprima y sulfametoxazol más ciclosporina tras un trasplante renal.

Este efecto combinado se debe presumiblemente a la trimetoprima. (Se ha observado una disminución reversible en la depuración de creatinina en pacientes con función renal normal. Esto se debe probablemente a la inhibición reversible de la secreción tubular de creatinina.)

La eficacia de antidepresivos tricíclicos puede disminuir cuando se coadministran con BACTROPIN^®.

Las sulfonamidas, incluyendo al sulfametoxazol, pueden competir con la unión a las proteínas y con el transporte renal del metotrexato, aumentando así la fracción libre de metotrexato y la exposición sistémica al mismo.

Se han reportado casos de pancitopenia en los pacientes a quienes se les está administrando una combinación de trimetoprima y metotrexato (véase Precauciones generales). El trimetoprim tiene una baja afinidad para la dehidrofolato reductasa humana, pero puede incrementar la toxicidad del metotrexato y puede conducir a la posibilidad de que se presenten interacciones hematológicas medicamentosas adversas con el metotrexato, especialmente en presencia de otros factores de riesgo como edad avanzada, hipoalbuminemia, insuficiencia renal y disminución de la reserva de médula ósea. Dichas reacciones adversas medicamentosas se pueden presentar especialmente con el metotrexato administrado en un esquema con dosis elevadas. Se recomienda tratar a esos pacientes con ácido fólico o folinato de calcio, para contrarrestar los efectos sobre la hematopoyesis.

Algunos reportes ocasionales sugieren que los pacientes que reciben pirimetamina como profilaxis de malaria en dosis mayores a 25 mg a la semana pueden desarrollar anemia megaloblástica, si se prescribe BACTROPIN^® en forma concomitante. Como otros fármacos que contienen sulfonamidas, BACTROPIN^® potencia el efecto de los agentes hipoglucemiantes orales.

Pueden presentarse niveles aumentados de sulfametoxazol en pacientes que estén recibiendo también indometacina.

Existe un caso único en la literatura de delirio tóxico tras la ingesta concomitante de trimetoprima y sulfametoxazol con amantadina.

BACTROPIN^®, específicamente el componente trimetoprima, puede interferir con un ensayo de metotrexato sódico que utiliza la técnica de unión competitiva a las proteínas cuando se utiliza dehidrofolato reductasa bacteriana como la proteína de unión. No ocurre sin embargo ninguna interferencia cuando se determina el metotrexato por un ensayo radioinmunológico.

La presencia de trimetoprima y sulfametoxazol puede también interferir con la reacción de picrato alcalino de Jaffé para la creatinina, provocando que los valores normales aumenten aproximadamente 10%.

Debido a que tanto la trimetoprima como el sulfametoxazol atraviesan la barrera placentaria y podrían por tanto interferir con el metabolismo del ácido fólico, BACTROPIN^® deberá usarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial al feto.

Se recomienda que las mujeres embarazadas que estén siendo tratadas con BACTROPIN^® reciban 5-10 mg diarios de ácido fólico.

Durante la última fase del embarazo deberá evitarse este fármaco tanto como sea posible, debido al riesgo de kernicterus en el neonato.

Dosis estándar para adultos y niños mayores de 12 años:

La mejor manera de tomar BACTROPIN^® es después de las comidas, con una cantidad adecuada de fluidos.

Duración del tratamiento: En infecciones agudas, deberá administrarse BACTROPIN^® durante al menos 5 días o hasta que el paciente no muestre síntomas por 2 días mínimo.

Si no es evidente una mejoría clínica tras 7 días de terapia, deberá reevaluarse al paciente.

Instrucciones especiales de administración: 10 medidas de BACTROPIN^® suspensión dos veces al día, en la mañana y en la noche.

Pacientes en hemodiálisis: Tras una dosis normal de carga, deberán administrarse dosis de seguimiento de un medio a un tercio de la dosis original cada 24-48 horas.

Neumonía por Pneumocystis carinii: La dosis recomendada es de hasta 20 mg de trimetoprima y hasta 100 mg de sulfametoxazol por kg al día, administradas en dosis divididas iguales, cada 6 horas durante 14 días.

La siguiente tabla es una guía para el límite superior de esta dosis:

Para la profilaxis de neumonía por Pneumocystis carinii, la dosis recomendada en adultos es de 1 comprimido de BACTROPIN^® al día. La dosis recomendada para niños es de 150 mg/m²/día de trimetoprima y 750 mg/m²/día de sulfametoxazol, por vía oral en dosis divididas iguales dos veces al día, en 3 días consecutivos por semana. La dosis total no deberá exceder 320 mg de trimetoprima y 1,600 mg de sulfametoxazol.

La siguiente tabla es una guía para alcanzar esta dosis en niños:

Niños:

Las recomendaciones anteriores para niños son aproximadamente equivalentes a una dosis de 6 mg de trimetoprima y 30 mg de sulfametoxazol por kg de peso corporal al día.

Para infecciones graves, la dosis mostrada para niños puede ser aumentada en 50%.

Pacientes con insuficiencia renal:

Pacientes ancianos: Los pacientes ancianos con función renal normal deberán recibir la dosis usual para adultos.